Estimación de la presión arterial óptima en la Estenosis Aórtica asintomática

Estimación de la presión arterial óptima en la Estenosis Aórtica asintomática

En la práctica clínica general la regla de bolsillo ha sido “cuanto más bajo mejor” con el siempre presente enigma de caer en una reducción excesiva de la presión arterial que podría implicar mayores riesgos  (la tan discutida curva J).   “La estadística es una ciencia que demuestra que si mi vecino tiene dos coches

En la práctica clínica general la regla de bolsillo ha sido “cuanto más bajo mejor” con el siempre presente enigma de caer en una reducción excesiva de la presión arterial que podría implicar mayores riesgos  (la tan discutida curva J).


 

“La estadística es una ciencia que demuestra que si mi vecino

tiene dos coches y yo ninguno, los dos tenemos uno”.

George Bernard Shaw (1856-1950)

 

La primera medición de la presión arterial la realizó Stephen Hales alrededor de 1714 cuando insertó una cánula de bronce en la arteria carótida izquierda de una yegua añosa. La cánula fue conectada a un tubo de vidrio de unos 4 metros de altura utilizando como conector una tráquea de ganso recientemente extraída. La columna sanguínea ascendió a 285 cm por encima del nivel del ventrículo izquierdo oscilando rítmicamente con cada latido cardíaco. Este experimento se realizó en tres caballos con similares resultados. Tuvo que pasar más de un siglo hasta que Faivre en 1856 registrara las primeras mediciones intra-arteriales de la presión arterial en el hombre. (1)  Ahora después de más de un siglo y medio aún nos faltan evidencias robustas con respecto a cuáles son los niveles más convenientes de la presión arterial en las distintas condiciones fisiológicas y patológicas que puede atravesar el ser humano. Ante las escasas evidencias sólidas en términos de trabajos prospectivos de selección aleatoria (TPSA), las recomendaciones de las sociedades científicas más importantes del mundo han tenido que basarse en muchos casos en criterios empíricos, por lo cual si bien son similares, no coinciden totalmente. (2,3)  En la práctica clínica general la regla de bolsillo ha sido “cuanto más bajo mejor” con el siempre presente enigma de caer en una reducción excesiva de la presión arterial que podría implicar mayores riesgos  (la tan discutida curva J).  Asimismo sigue faltando información rigurosa con respecto a los objetivos de manejo de la hipertensión en poblaciones especiales. En este sentido, los investigadores del estudio SEAS (Simvastatin Ezetimibe in Aortic Stenosis Study) han hecho un intento de llenar este vacío de información sobre el mejor manejo de la hipertensión en las personas con estenosis aórtica (EA) asintomática. (4,5)

El estudio SEAS fue un ensayo diseñado para probar la hipótesis que la progresión de la EA podría retardarse con la administración de una asociación de simvastatina mas ezetimibe en pacientes con EA leve a moderada con función sistólica del ventrículo izquierdo conservada y sin indicación tradicional para recibir tratamiento hipolipemiante con estatinas y ezetimibe. Incorporaron 1873 pacientes con EA leve o moderada de una edad media de 67 años a quienes se le administró en forma aleatoria la combinación de simvastatina 40 mg / ezetimibe 10 mg vs. placebo. Después de una mediana de seguimiento de 52 meses no hubo diferencias en la tasa de progresión de la EA, ni en la tasa de eventos cardiovasculares mayores, pese a una reducción significativa del 54% en el nivel de colesterol-LDL en la rama de tratamiento activo. (6) Este estudio considerado “negativo” ha dejado una importante base de datos con respecto a la historia natural de la EA. Se pudo observar que aproximadamente la mitad de los pacientes de la muestra eran hipertensos al ingreso o tenían historia de hipertensión previa y que además un número similar de ambos grupos terapéuticos estaban tratados con I-ECA/ARA2 (25%), calcioantagonistas (17%) y/o beta-bloqueantes (28%). En 2012, los investigadores del SEAS en un análisis retrospectivo analizaron los efectos de la hipertensión sobre la estructura ventricular izquierda y la evolución clínica de este grupo de pacientes. Las presiones arteriales medias al ingreso fueron de 152/84 mmHg para los hipertensos y de 125/76 mmHg para los normotensos. Observaron que durante el seguimiento la prevalencia de hipertrofia ventricular izquierda se triplicó tanto para el grupo de hipertensos como para el de no hipertensos. La tasa de eventos cardiovasculares isquémicos fue un 56% mayor en el  grupo de hipertensos y presentaron el doble de mortalidad, independiente de la severidad de la EA y del tratamiento del estudio. Los investigadores postularon que esta mayor incidencia de eventos clínicos adversos podría deberse a la acción de la hipertensión como factor de riesgo de aterosclerosis coronaria. No encontraron asociación entre hipertensión y necesidad de reemplazo valvular aórtico. (4)  Recientemente en un nuevo análisis post hoc de la base de datos del estudio SEAS, los investigadores intentan establecer el nivel más conveniente de presión arterial para un portador de EA leve a moderada asintomática. (5)  Encontraron que en estos pacientes la mayor mortalidad de cualquier causa ocurrió en aquellos cuya presión arterial sistólica (PAS) promedio durante el seguimiento fue ≥160 mm Hg y la menor para fue para los que tenían PAS entre 120 a 139 mm Hg.  En un minucioso análisis multivariado observaron que la mortalidad de cualquier causa también se asocia con una PAS promedio <120 mm Hg y una presión arterial diastólica (PAD) promedio ≥90 mm Hg. También encontraron que la PAD promedio elevada (≥90 mm Hg) se asocia consistentemente con todos los resultados clínicos adversos, exceptuando la necesidad de reemplazo valvular en aquellos con EA leve al inicio, mientras que una PAD promedio baja (<70 mm Hg) está asociada a mayor mortalidad de cualquier causa y a insuficiencia cardíaca en pacientes con EA moderada al inicio. La baja presión arterial tanto sistólica como diastólica aumenta el riesgo en pacientes con EA moderada. La relación entre los promedios de PAS y PAD acumulados y la tasa de eventos clínicos adversos muestran una asociación tipo curva J (o curva U).  Los autores llegan a la conclusión final que la presión arterial óptima para pacientes con EA asintomática, sin evidencia manifiesta de enfermedad aterosclerótica coronaria, ni diabetes mellitus debiera estar entre 130 a 139 mm Hg para la PAS y entre 70 a 90 mm Hg para la PAD.

Un estudio retrospectivo plantea algunas cuestiones sobre la naturaleza representativa de los casos y testigos en una situación dada, que no pueden satisfacerse completamente mediante un examen interno de cualquier serie única de datos (7).   En los últimos años, los médicos y en especial los cardiólogos, han aceptado con entusiasmo el concepto de realizar grandes estudios prospectivos de selección aleatoria en la búsqueda de las evidencias necesarias para basar las decisiones clínicas. Aún en esta situación, no siempre se aprecia totalmente que el juego del azar puede inducir a resultados erróneos, inclusive en aquellas situaciones donde se han hecho importantes esfuerzos para evitar sesgos. Por otra parte, hay que recordar que un valor de P de 0.05, habitualmente tomado como significativo, en realidad significa que hay una posibilidad en veinte (o sea el 5%) de que el resultado pueda ser erróneo.  Cuando se analizan subgrupos de un estudio en forma retrospectiva, la manipulación estadística tiene aun mayores probabilidades de producir resultados espurios, porque disminuye el poder de detectar verdaderas diferencias, aumentando la varianza de las estimaciones medias, por lo que se aumenta la posibilidad de un hallazgo falso. (8)  En la situación puntual de este trabajo, los autores, al no contar con datos provenientes de un TPSA han recurrido a un análisis retrospectivo de un estudio cuyo objetivo primario no fue el registro de la presión arterial y como muy bien señalan, la interpretación de los resultados debe ser cautelosa por tratarse de resultados metodológicamente cuestionables. Por lo tanto, estos hallazgos deben ser considerados simplemente como orientadores y sirven, más que nada, como generadores de hipótesis.

 

La implicancia clínica de este estudio es que en pacientes con EA asintomática leve a moderada que presentan presión arterial >140/90 mm Hg podría ser razonable tratarlos con hipotensores cuidando que su PAS no llegue a ser <120 mm Hg y su PAD no sea <70 mm Hg.   Como corolarios de este estudio quedarían fortalecidos los reportes de los beneficios del bloqueo del sistema renina-angiotensina en estos pacientes tratados con I-ECA/ARA2 (9-11), una estrategia que en algún momento del pasado fuera cuestionada. (12)

Tanto las guías clínicas europeas como las americanas recomiendan el tratamiento de la hipertensión en los pacientes con EA. También hacen la salvedad que la hipertensión interfiere con la correcta evaluación de la severidad de la lesión y recomiendan que la estimación de la misma sea re-evaluada después de optimizar la presión arterial, especialmente en aquellos que presentan EA con bajo flujo, bajo gradiente y fracción de eyección conservada. (13,14)  Con las reservas ya mencionadas, esta contribución de los investigadores del SEAS permite que el médico tenga un marco para guiar su “juicio clínico” para la toma de decisiones en la vida real de los pacientes con EA asintomática.

 

Glosario:

La varianza es una medida de dispersión de datos: lo que hace es medir o estimar que tan lejano está el conjunto de datos de la media.

(Agradezco la colaboración crítica de los Drs. Pedro Forcada y Fernando Casas)

 

Bibliografía

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