Majmudar y cols. analizaron en este estudio a 510 pacientes consecutivos con diagnóstico de miocardiopatía dilatada y fracción de eyección ≤ 45% por ecocardiograma transtorácico. 382 pacientes presentaban miocardiopatía dilatada de etiología isquémica. Todos los pacientes realizaron estudio de perfusión miocárdica con PET con Rubidio-82.

El flujo miocárdico absoluto (mL/g/min) fue medido en las etapas de estrés farmacológico y reposo, y la diferencia entre estas dos medidas fue considerada la reserva de flujo coronario. Los pacientes fueron seguidos para determinar la presencia de eventos cardiovasculares: muerte cardiaca, hospitalización por insuficiencia cardíaca, muerte súbita evitada (detectada por los registros del desfibrilador implantable) y revascularización.

El seguimiento fue por un tiempo medio de 8,2 meses. La edad media de los pacientes del grupo de etiologia isquémica fue de 70,2 años, y de los no isquémicos 65,4 años. Los pacientes del grupo con enfermedad coronaria eran predominantemente del sexo masculino (80,1% vs 54,7% del grupo de no isquémicos), presentaban un número mayor de factores de riesgo cardiovascular y fracción de eyección de 33% contra 36% del grupo no isquémico. La reserva del flujo coronario fue más baja en el grupo de isquémicos (1,33 vs 1,67 del grupo no isquémicos, siendo que el valor normal es >2) La reserva de flujo coronario anormal fue más frecuente en pacientes con miocardiopatía dilatada y enfermedad coronaria (85,1% vs 71,9% de los no isquémicos). Los pacientes que presentaban angor y disnea frecuentemente presentaban reserva coronariana anormal, independiente de la etiología de la miocardiopatía dilatada.

De los 510 pacientes, 135 presentaron eventos cardiovasculares. Estos pacientes tenían más edad, más diagnóstico de enfermedad coronaria y revascularización, más disfunción ventricular izquierda, y mayor incidencia de reserva de flujo coronario anormal. Pacientes que presentaron la reserva coronaria ≤ 1,65 tuvieron más eventos (muerte cardiaca, hospitalización por insuficiencia cardíaca y revascularización). En el análisis multivariado, se observó que la reserva coronaria agregó información pronóstica para determinar el riesgo de un paciente a presentar un evento cardiovascular, independiente de la etiología de la miocardiopatía dilatada. Pacientes con reserva de flujo coronario ≥ 1,65 presentaban una tasa mayor de sobrevida libre de eventos. (ver figuras).

Este estudio es muy importante porque demuestra que la disfunción vascular coronaria es muy frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca, independientemente de la etiología de la miocardiopatía dilatada. Una reserva de flujo ≤ 1,65 se associó con un riesgo dos veces mayor de eventos. En los pacientes isquémicos con reducción de la reserva de flujo, la muerte cardiaca fue el evento cardiovascular mas frequente. En los no isquémicos, la internación por empeoramiento de la insuficiencia cardiaca fue el evento más frequente. La reducción de la reserva coronaria presentó una asociación independiente de otros factores para la incidencia de eventos. Este estudio hasta el momento es el que mejor demuestra la relación entre reducción de la reserva de flujo coronario, los síntomas de pacientes con insuficiencia cardiaca y el impacto pronóstico, independiente de la etiología de la miocardiopatia dilatada.

Los mecanismos de la disfunción coronaria en pacientes con miocardiopatia dilatada de etiología no isquémica no son completamente comprendidos, pero la disfunción endotelial, la enfermedad de la microcirculación, cambios en la densidad capilar y remodelamiento vascular, son factores que empeoran la reserva coronaria. Todavía no se sabe exactamente como esta información puede ayudar para un mejor tratamiento para los pacientes, pero abre espacio para un mayor uso de vasodilatadores.

Este estudio presenta algunas limitaciones, por ser realizado en un único centro y sin angiografía en todos los pacientes. Trae información importante, ya que permite considerar que el tratamiento de la reducción en la reserva coronaria pueda mejorar el pronóstico de estos pacientes. Para esto, es necesario un estudio que determine como la quantificación de la reserva coronaria pude direccionar el tratamiento de pacientes con ins uficiencia cardíaca.