En pacientes con síndrome coronario agudo, la doble antiagregación plaquetaria (DAPT) con ácido acetilsalicílico y un antagonista del receptor P2Y₁₂ reduce el riesgo de complicaciones trombóticas en comparación con ácido acetilsalicílico sólo.

Los nuevos antiagregantes como ticagrelor y prasugrel son de preferencia, en lugar del clopidogrel, aunque éstos incrementan el riesgo de sangrado espontáneo o quirúrgico.

Las guías actuales recomiendan la suspensión del clopidogrel y ticagrelor 5 días (120 hs) previos a una cirugía electiva, y 7 días para el prasugrel.

Discontinuación más cortas reducen el riesgo de eventos trombóticos, pero incrementan los riesgos de sangrado.

Este estudio observacional retrospectivo de la vida real, investigó si la suspensión de la DAPT más cercanas a la cirugía incrementa el riesgo de sangrado mayor asociado a cirugía de revascularización miocárdica (CABG) y comparó los pacientes tratados con clopidogrel y ticagrelor.

Se incluyeron todos los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) en 8 centros de cirugía cardiotorácica de Suecia, pertenecientes al registro SWEDEHEART o de las base de datos institucionales, tratados con DAPT con aspirina y ticagrelor (n=1266) o aspirina y clopidogrel (n=978) que fueron sometidos a CABG durante 2012/13. Sólo 10 pacientes recibieron prasugrel, motivo por el cual no fueron incluidos en el análisis.

El punto final fue la incidencia de sangrado mayor global y ajustada, en los grupos ticagrelor y clopidogrel. También se analizó el sangrado mayor según el momento de discontinuación del antiplaquetario 0-72, 72-120 o >120 hs previas a la CABG. Además se analizó la incidencia y número de transfusiones de hemoderivados.

Resultados:

– La incidencia global de sangrado mayor fue menor con ticagrelor en comparación con clopidogrel (12,9 vs 17,6%, OR ajustado 0,72 [IC 0,56-0,92], P=0,012). El ticagrelor recibió menos transfusiones de hemoderivados que el grupo clopidogrel, sin embargo, cuando la medicación se suspendió <24 hs previo a la cirugía, el grupo ticagrelor presentó significativamente mayor tasa de sangrado, y recibió más transfusiones.

– La incidencia de sangrado mayor acorde con el Bleeding Academic Research Consortium-CABG (BARC= sangrado fatal, reoperación debido a sangrado, o hemorragia intracraneal, o transfusión de 5 o más unidades de globulos rojos en 48 hs, o drenaje mayor a 2000 ml en 24 hs) fue de 38 y 31% respectivamente, cuando ticagrelor y clopidogrel se suspendieron a menos de 24 hs de la cirugía (P=0,52).  La suspensión >120 hs previo a la CABG no presentó diferencias significativas en la incidencia de sangrado en ambos grupos (9 vs 12%, P=0,065).

En el grupo ticagrelor, no hubo diferencia significativa en la discontinuación 72-120 vs >120 hs  (Odds ratio [OR] 0,93, [IC 95% 0,53 – 1,64]. P=0,08). En cambio, los pacientes tratados con clopidogrel tuvieron mayor incidencia cuando se discontinuó 72-120 vs >120 hs previo a la cirugía (OR 1,71 [IC 1,04-2,79] P=0,033).

-La mortalidad a 30 días fue 1,7 vs 2,7% en los grupos ticagrelor y clopidogrel, respectivamente. En aquellos pacientes que presentaron sangrado mayor, dicha tasa de mortalidad fue significativamente mayor que en aquellos que no lo tuvieron (9,9 vs 0,7% , P<0,0001).

Conclusión:

La incidencia de sangrado mayor asociado a CABG es alto cuando el ticagrelor/clopidogrel se suspenden dentro de las 24 hs de la cirugía. La discontinuación 3 días previas (vs 5 días), no incrementa la incidencia de sangrado mayor con el ticagrelor, pero si con el clopidogrel. El riesgo global de sangrado mayor asociado a CABG es menor con ticagrelor, comparado con clopidogrel.

COMENTARIO:

Los nuevos antiagregantes plaquetarios prasugrel y ticagrelor, han demostrado ser más potentes y eficaces que el clopidogrel, y desde hace unos años son de elección en el tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo.  Pero el su potencia antiagregante se acompaña de mayor riesgo de sangrado.

Uno de los grandes inconvenientes con el uso de la doble antiagregación en el síndrome coronario agudo, es en aquellos pacientes en los cuales su anatomía coronaria es pasible de revascularización quirúrgica con relativa urgencia. La cirugía precoz incrementa el riesgo de sangrado post operatorio.

Lo interesante del Ticagrelor, a diferencia del clopidogrel y prasugrel, es que no es una prodroga, y por lo tanto, su acción antiplaquetaria es sumamente rápida, además de tener una vida media de 12 hs, y una desaparición en sangre más precoz, debido a su unión reversible a las plaquetas. Por lo tanto, en un paciente que será sometido a cirugía cardíaca, la ventana de tiempo con esta droga es menor. Sin embargo, las guías actuales recomiendan, un compás de espera similar al del clopidogrel.

El estudio de Hansson y Cols. nos demuestra que en la vida real, aquellos pacientes que serán sometidos a cirugía precoz, la suspensión del ticagrelor 72-120 hs previas a la intervención, no conlleva a incremento en el riesgo de sangrado en comparación con la suspensión más allá de los 5 días.

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