Resultados y durabilidad a 5 años post TAVI en pacientes de alto riesgo

Resultados y durabilidad a 5 años post TAVI en pacientes de alto riesgo

Registro FRANCE 2 – El reemplazo aórtico percutáneo (TAVI) se ha constituido como una práctica habitual en la cardiología actual. Sin embargo, se encuentra en continuo desarrollo y posee varios tópicos en discusión. Entre los más relevantes, encontramos sin dudas a la durabilidad de los dispositivos. Si bien disponemos de mucha información con respecto a los

Registro FRANCE 2 – El reemplazo aórtico percutáneo (TAVI) se ha constituido como una práctica habitual en la cardiología actual. Sin embargo, se encuentra en continuo desarrollo y posee varios tópicos en discusión. Entre los más relevantes, encontramos sin dudas a la durabilidad de los dispositivos.

Si bien disponemos de mucha información con respecto a los desenlaces a corto y mediano plazo, los resultados a largo plazo son limitados. El registro FRANCE 2 intenta abarcar esta cuestión y se presenta como la cohorte consecutiva más grande de pacientes de alto riesgo sometidos a TAVI, incluyendo más de 450 estudios ecográficos a 5 años post implante.

Este trabajo se desarrolló en 34 centros de Francia y abarcó 4201 pacientes que fueron sometidos a implante entre el año 2010 y el 2012. El 66% recibieron una válvula balón expandible y el 34% una autoexpandible. El 73% de los casos fueron realizados por vía transfemoral, con un éxito del procedimiento del 97%.

A los 5 años la tasa de mortalidad por todas las causas fue del 60,8%, más elevado que lo pronosticado según el Euroscore Logístico. Por otro lado, la mejoría en la clase funcional que tuvo un gran cambio desde el inicio se mantuvo a través de los años, persistiendo un 88% de los individuos sobrevivientes en un estatus menor a II según NYHA.

Del análisis ecocardiográfico a 5 años se evidenció que los parámetros hemodinámicos de área y gradientes se mantuvieron estables a lo largo del tiempo. La prevalencia de insuficiencias para valvulares moderadas o severas (>2) se mantuvo baja (19%), debido a que se asociaron con peores desenlaces más temprano en el seguimiento. Por su parte la tasa de insuficiencia aórtica central mayor a 2 se mantuvo muy baja con cifras menores al 2%. Con respecto al deterioro estructural de los dispositivos, (SVD structural valve deterioration) se utilizaron los criterios de la asociación europea de intervenciones percutáneas cardiovasculares, (aumento de los gradientes, disminución del área valvular o presencia de insuficiencia central según año de seguimiento). La prevalencia de deterioro estructural de grado moderado a los 5 años fue del 12,4% y de grado severo del 2,9%. Sin embargo, estos hallazgos no se asociaron con aumento de la mortalidad en estos individuos (hazard ratio, 0.71; 95% CI, 0.47–1.07; P=0.1). Por supuesto los dispositivos más pequeños (23 mm para válvulas expandibles por balón y 26 mm para autoexpandibles) fueron los que presentaron en mayor medida deterioro estructural. Esto supone que dicho fenómeno se encuentra estrechamente ligado al perfil hemodinámico post implante, al igual que lo ampliamente evidenciado con las bioprótesis implantadas quirúrgicamente.

Si analizamos los eventos mortales de este registro podemos ver que los tardíos se deben a causas no cardiovasculares y los tempranos por lo general se relacionan con el procedimiento. Vale la pena aclarar que hoy en día disponemos de dispositivos más avanzados (segunda y tercera generación), mas pequeños, con mejor navegabilidad, que permiten implantes más precisos y con menor evidencia de leak para valvular y a su vez se ha superado una curva de aprendizaje de más de 12 años, por lo que podemos suponer que los resultados a largo plazo serán mejores a los del presente trabajo.

Con respecto a la durabilidad de las prótesis, los resultados de los estudios ecocardiográficos demostraron muy buen estado de los dispositivos a largo plazo, con un deterioro severo de los mismos menor al 2,5% a 5 años. Sin embargo, todavía los datos son limitados en este aspecto. A su vez surge el interrogante si realmente es necesario que estas válvulas demuestren una gran durabilidad. En el PCR London Valves de 2018, se dio lugar a una controversia sobre el tema y el doctor Michael Borger (Leipzig, Alemania) argumentó que actualmente en pacientes de alto riesgo el dispositivo tiene una mayor durabilidad que la esperanza de vida del paciente y por otro lado la posibilidad de realizar un TAVI in TAVI nos permitiría re-tratarlo en caso de disfunción valvular, con mejores resultados que una re-operación quirúrgica, práctica que se realizó durante mucho tiempo, sin ninguna oposición.

Si bien esto resulta razonable, la Dra Hélène Eltchaninoff (Rouen, Francia), quien participó en el registro francés concluyó que, si bien la información es limitada y se basa en los dispositivos de primera generación, no existen al momento tasas de disfunción protésica alarmantes y la tasa de re-intervención a 6 años es muy baja (menor al 1%) y comparable a las bioprótesis quirúrgicas. En adición, si se pretende extender la práctica a pacientes de menor riesgo quirúrgico y más jóvenes, este será un aspecto muy importante a exigir y que por el momento resulta un enigma.

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