Una proporcion significativa de pacientes con enfermedad valvular mitral los cuales cursan con presencias de comorbilidades graves, edad avanzada y condiciones anatómicas desfavorables usualmente se le imposibilita la realización de cirugía de cambio valvular. Así mismo aquellos que cursan con prótesis valvular mitral previa, calcificación importante del anillo mitral y fallo en anuloplastia mitral previamente, tienen un alto riesgo de muerte durante la cirugía de cambio valvular.

El remplazo de la válvula mitral utilizando prótesis valvular de balón expandible es un tratamiento alternativo para los pacientes que cursan con estos antecedentes antes mencionados.

Actualmente existen 2 tipos de prótesis valvular mitral transcatéter, la Sapiens de la familia Edwards y Lotus de la familia de Boston Scientific. Se puede realizar mediante 2 abordajes, el transapical y el transeptal siendo el transapical más comunmente utilizado. Sin embargo se ha relacionado a mayores complicaciones comparado con el abordaje transeptal.

Antes de realizar el remplazo valvular mitral por transcateter al paciente se le debe realizar un screening para identificar la severidad y el mecanismo de la enfermedad valvular mitral. Determinar la morfología de la válvula mitral, así mismo identificar posibles riesgos de complicaciones tales como obstrucción del tracto de salida del ventriculo izquierdo, fugas paravalvulares o embolizaciones.

Los pacientes que cursan con la presencia de endocarditis, fugas importantes paravalvular, dehiscencia de de la bioprótesis contraindica el procedimiento y esto debe de ser valorado por ecocardiograma transesofagico previo al procedimiento.

Al igual que los pacientes que cursan con estenosis se debe descartar el hallazgo de trombo, al igual que los que cursan con gradiente transmitral elevados se debe evitar el procedimiento.

Caracterización de la valvula mitral.

Diámetro interno y dimensiones:

El diámetro interno de la la válvula de la bioprótesis es utilizado como diámetro de referencia en el tamaño de la válvula protésica.

Rigidez e integridad de los anillos:

Los anillos ovales y rígidos no se ajustan a la forma de la de prótesis y esto conlleva a un riesgo de fuga paravalvular o central y gradientes transmitrales elevados. Así mismo los anillos abiertos pueden aumentar el riesgo de fuga paravalvulares y embolización de la prótesis. Los pacientes idoneos para la realización del cambio valvular mitral son aquellos los cuales poseen anillos semirígidos o flexibles de al menos 27 mm.

Radiopacidad y apariencia fluoroscopica:

La presencia de bioprótesis o anillos radiolúcidos pueden estar asociados a un mayor riesgo de mala posición al momento de implantar la válvula, por esa razón en estos casos se debe de guiar la implantación exclusivamente por ecocardiograma tranesofágico.

Previo a la implantación de la válvula, un análisis sobre la extensión, espesor de las calcificaciones y las dimensiones del anillo son obligatorias.  Una extensa calcificación del anillo posterior y cierto grado de calcificación en la parte interna y lateral del anillo parece ser esencial para el anclaje de la válvula.

Durante la implantación, existe el riesgo de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo y los factores que contribuyen a esto son lo siguientes:

• Un tracto de salida del ventriculo izquierdo pequeño.
• Un ángulo mitro-aórtico agudo
• Cavidad ventricular izquierda pequeña
• Calcificación importante en el aparato subvalvular
• Implantación de la válvula muy profunda en el tracto de salida del ventriculo izquierdo.

De estos, factores lo más frecuentes son el tracto de salida del ventriculo izquierdo pequeño y el tamano de la cavidad izquierda pequeña.

El procedimiento se debe de realizar bajo anestesia general, ambas ingles se debe de preparar para los accesos vasculares. Del lado izquierdo se debe introducir un introductor de 4-6 F femoral para monitorización de la presion arterial y un introductor venoso femoral para colocación de marcapaso temporal en el ventriculo derecho. Se debe de realizar pre cierre con Proglide. La realización de ecocardiograma transesofágico durante el procedimiento es mandatorio.

El ecocardiografista debe de guiar al operador para el sitio de punción transeptal. Aun no se ha establecido un lugar de punción ideal, sin embargo, se recomienda realizarla superior y posterior.

Una vez el introductor transeptal halla entrado al atrio izquierdo una guia de intercambio 0.032” se debe colocar en el atrio izquierdo preferiblemente en la vena pulmonar superior izquierda posteriormente se avanza el cateter Agilis y se orienta hacia el orificio mitral. La mejor proyección para situar el catéter es la oblicua anterior derecha con cráneo o caudo. Posteriormente se cruza la valvular con catéter diagnóstico (Amplatz, Multiproposito, pigtail 5F) montado en la guia 0.035” la cual se situa en el ápex del ventriculo izquierdo. La guía rígida más apropiada de alto soporte que se recomienda (Safari, Amplatz, Confida). Una vez posicionada la guia rígida en el apex se avanza el introductor E Edwards a la vena cava inferior posteriormente se procede dilatar el septum con balon ATLAS de 12 a 16 mm. Se requiere dilatar en varias ocaciones. Se debe de evaluar los resultados de las dilataciones por medio del ETE valorando el shunt de izquierda a derecha y los aspectos anatómicos del defecto septal. Este es un punto crucial ya que la dilatación septal insuficiente puede conllevar a un atrapamiento de la válvula o bloqueo de la misma al pasar por el septum. Se recomienda iniciar con un balon de 12 mm. Para las válvulas SAPIEN 3 es suficiente y 14 mm para la válvula SAPIEN XT. Antes de retirar el balón es necesario avanzarlo al orificio mitral para evaluar la traqueablidad y anticipar cualquier dificultad al avanzar la válvula protésica. No se debe predilatar la válvula mitral ya que puede ocacionar fractura de la válvula e migración de calcio. En caso de que la válvula sea muy estenótica se debe dilatar un balon pequeño y dilataciones cortas. El siguiente paso es avanzar la prótesis valvular en proyección anteroposterior a través del septum. Se regresa a la proyección perpendicular al plano válvula, anillo u orificio valvular. Se avanza la prótesis sobre el plano valvular con el objetivo que se posicione con un 20-30% hacia el atrio izquierdo y 70-80% hacia el ventriculo izquierdo. Luego de la implantación de la misma se debe de realizar una evaluación por medio del ETE para determinar la posición final, presencia, severidad y mecanismo de fuga paravalvular de padecerla, gradientes mitrales y movilidad de la valvula y detectar complicaciones graves tales como migración de la válvula, obstrucción del tracto de salida del ventriculo izquierdo, tamponade, y la severidad del shunt interatrial de derecha a izquierda. De no haber complicaciones se finaliza el procedimiento. Se recomienda la realización de ecocardiograma transtorácico al tercer y sexto mes pos implantacion. Posteriormente se debe de realizar cada 6 meses.

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COMENTARIO:

La implantación de la prótesis valvular mitral transcateter es una opción terapéutica más en aquellos pacientes que cursan con regurgitación mitral. El primer registro global multicéntrico sobre este método terapéutico publicado en el 2016 en el J Am Coll Cardiol Intv evaluaron un total de 64 pacientes resultando una taza de éxito en el 72%. Se obtuvo un total de 17.2% de complicaciones de las cuales predomino la migración de la válvula, insuficiencia importante residual y obstrucción del tracto de salida del ventriculo izquierdo. La mortalidad por toda las causas a 30 días fue del 29.7%.

Actualmente se están realizando estudios sobre este tipo de terapéutica tales como el RELIEF (Reduction or Elimination of Mitral Regurgitation in Degenerative or Functional Mitral Regurgitation With the CardiaAQ-Edwards™ Transcatheter Mitral Valve). Este estudio tiene intención de incluir un total de 200 pacientes los cuales los criterios de inclusión incluyen personas mayores a 18 años con una clase funcional mayor de II (NYHA) con regurgitación mitral severa y riesgo prohibitivo para la realización de la cirugía. Otro estudio es el PRELUDE (Percutaneous Mitral Valve Replacement Evaluation Utilizing IDE Early Feasibility Study), este estudio se está realizando con el Sistema MVR transcatéter de Caisson. Tienen intención de incluir un total de 20 pacientes. La compañía Edwards actualmente entre sus estudios tiene 2 importantes en investigación tales como el MITRAL que va a incluir 30 pacientes y el estudio SITRAL.

El remplazo valvular mitral transcatéter está evolucionando hacia una alternativa para los pacientes con valvulopatía mitral grave que no son candidatos par a la cirugía convencional de válvula mitral.

El desarrollo de este tipo de tecnología será significativamente más lento que el desarrollo de las TAVI debido a la complejidad de la anatomía de la válvula mitral.

Considero que esta terapéutica puede ser una opción para estos tipos de pacientes sin embargo aun se deben de realizar mayores estudios sobre la eficacia y seguridad de este tipo de dipositivo.