Manejo de las Complicaciones en las Intervenciones Coronarias Percutáneas

Manejo de las Complicaciones en las Intervenciones Coronarias Percutáneas

Las complicaciones en las intervenciones coronarias existen y debemos tener conocimiento de las mismas, para detectarlas durante la intervención, así como tratarlas en el momento en que se presenten. Las mismas pueden estar relacionadas al mal uso del catéter, al procedimiento o a factores humanos. Entre las asociadas al mal uso del catéter tenemos las

Las complicaciones en las intervenciones coronarias existen y debemos tener conocimiento de las mismas, para detectarlas durante la intervención, así como tratarlas en el momento en que se presenten. Las mismas pueden estar relacionadas al mal uso del catéter, al procedimiento o a factores humanos. Entre las asociadas al mal uso del catéter tenemos las disecciones coronarias traumáticas al canular las mismas, el embolismo aéreo y trombosis coronaria traumáticas. Dentro de las asociadas al procedimiento podemos nombrar las perforaciones o el no reflujo en la arteria coronaria, la pérdida del vaso secundario durante la angioplastia y la pérdida de dispositivos como los stents durante el procedimiento.

Las complicaciones en la intervención coronaria se han relacionado más a intervenciones complejas tales como oclusiones totales crónicas, síndromes coronarios agudos, arterias coronarias con calcificación importante y paciente en choque cardiogénico a los cuales se le realiza cateterismo cardiaco.

Es de suma importancia que el operador tenga el conocimiento adecuado para reconocer y la habilidad para tratarlas al momento que se enfrente a estas situaciones durante el procedimiento.

 

DISECCIONES CORONARIAS TRAUMATICAS

La disección coronaria es la separación patológica de la pared de la arteria coronaria. Esta puede ocurrir por el catéter guía o filamento guía al ser mal manipulados, a la utilización de otros dispositivos tales como catéter de extensión a la realización de la técnica (mother and child) o la expansión excesiva del balón o del stent.

La disección causada por la mala manipulación del catéter usualmente ocurre en el segmento ostio-proximal del vaso y puede complicarse aun más al recorrerse de manera retrograda a la raíz de la aorta o propagarse hacia el segmento distal de la arteria coronaria. Se ha documentando que aquellos pacientes con raíz aórtica pequeña aumentan el riesgo de disecciones causadas por catéteres. Siempre se debe procurar la buena coaxialidad del mismo y la monitorización de la onda arterial a la canulación para así evitar la ventricularizacion de la presión.

En aquellas lesiones ostiales se prefiere la utilización de catéter con agujeros laterales, sin embargo, se ha relacionado un aumento del uso de medio de contraste a la utilización de estos catéteres.

Al ocurrir las disecciones coronarias el paciente durante el procedimiento puede permanecer asintomático, pero generalmente presentan dolor torácico, elevación del segmento ST, cierre abrupto de la arteria coronaria hasta llegar al colapso hemodinámico.

Se debe evidenciar de manera inmediata estos casos para evitar la propagación del lumen falso, es por esto que en estas situaciones se debe evitar las inyecciones con contraste al mínimo. Son más comunes las disecciones coronarias causadas por la dilatación del balón.

Cuando las disecciones coronarias ocurren causada por la manipulación del filamento guía es recomendable no perder la posición de la guía del lumen verdadero. Se debe de colocar el stent ya que el mismo sella la disección al momento de su inflado.

Ya las disecciones pequeñas TIPO A o B suelen revertir espontáneamente.

 

EMBOLISMO AEREO

La embolia aérea es una complicación muy poco frecuente, se documenta una frecuencia del 0.1 al 0.3% de los casos. Esto se debe a la mala aspiración de los catéteres previo al procedimiento y durante el mismo. En la intervención puede ocurrir cuando se utiliza más de 1 dispositivo en un introductor de 6F o cuando se aspira sangre a través del manifold.

Se han descrito varios métodos para contrarrestar los cambios hemodinámicos que ocurren por el embolismo aéreos tales como el soporte hemodinámico para aumentar la presión arterial media y dispersar el embolismo. Otro método es produciendo la vasodilatación vascular con adenosina o nitroprusiato de sodio, así mismo la utilización de cánula de oxigeno al 100% el cual favorece la difusión del gradiente aumentando la reabsorción del aire.

 

TROMBOSIS CORONARIA IATROGENICA

La trombosis coronaria iatrogénica se debe a un trombo inyectado por el catéter guía debido a una anticoagulación sub óptima o una migración accidental de unos de los vasos a otro, o a la utilización de trombectomia de aspiración. Unos de los predictores principales es el tiempo prolongado del procedimiento.

Todo paciente que se realizara intervención debe recibir anticoagulación 70-100 IU/Kg de heparina no fraccionada. El tiempo de coagulación activada (TCA) se debe de realizar cada 20 minutos manteniéndolo sobre los 250s. Para procedimientos de CTO tanto anterógrado como retrogrado (TCA) debe de estar mayor de 300 y 350 s respectivamente.

 

PERFORACION CORONARIA

La perforación coronaria es causada por la disrupción de la pared del vaso causado por la instrumentación en el procedimiento. Conocemos la clasificación de ELLIS, que clasifica la perforación en 3 tipos según su tratamiento; tipo I usualmente se sella espontáneamente, la tipo II se maneja con balón inflado, y la tipo III probablemente requiera de pericardiocentesis.

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FENOMENO DE NO REFLUJO

Se define como la inhabilidad de perfundir el miocardio posterior a la oclusión de la arteria epicárdica, sin evidencia de obstrucción mecánica.

La incidencia del no reflujo en angiopastia transluminal percutánea (ACTP) primaria es de 1.5% y usualmente se debe a embolización distal.

El fenómeno de no reflujo también es un problema en el tratamiento en los puentes venosos por ateroembolismos.

Existen otras complicaciones, tales como la migración de los stents que son menos frecuentes, la oclusión del vaso secundario al tratar las bifurcaciones, entre otras.

 

COMENTARIO

Las complicaciones en estos tipos de procedimientos están a la orden del día, alrededor del 0.11% de los pacientes que se le realiza este procedimiento fallecen en el mismo. Dentro de las complicaciones más frecuentes se encuentran las vasculares, que ocurren en el 0.43%, aunque han ido disminuyendo luego de la utilización del acceso radial.

La nefropatía por contraste es otra de las complicaciones frecuentes y ronda entre el 0.6% hasta el 2.3% y son más frecuentes en aquellos pacientes diabéticos y los cuales cursan con insuficiencia renal crónica.

Otras de las complicaciones es la perforación de la coronaria como se comentó en el artículo, hay diferentes clasificaciones entre estos la de ELLIS y otra FUKUTOMI aunque es menos frecuente al igual que la clasificación de KINI2.

Las complicaciones durante el cateterismo cardiaco siempre se pueden presentar y es de vital importancia el conocimiento del medico operador sobre el tema.

Existen complicaciones unas mas graves que otras así mismo como unas mas frecuente que otras. Se comentarán las mas frecuentes.

Sobre el no reflujo hay métodos para prevención del mismo, aunque no sean 100% efectivos, entre estos se encuentran tiempo de puerta dispositivo corto en los pacientes con síndrome coronario agudo. Debemos siempre tomar en cuenta una presión arterial óptima previo a la realización de la intervención al igual que los niveles de glucosa deben ser adecuados ya que se ha relacionado la hiperglucemia con este fenómeno.

Se puede considerar la utilización de vasodilatadores intracoronarios, la aspiración de trombos, aunque existe controversia sobre este tema, la utilización de inhibidores GP IIB/IIIA si hay trombos presentes y la técnica de stent directo. Ya al comentar de tratamiento como tal la utilización de vasodilatadores como adenosina, verapamil y nitroprusiato en bolos de 100 mcgr hasta 1 mg. Al igual que la utilización de los inibidores IIB-IIIA.

Cuando nos encontramos con alta carga de trombo debemos considerar la utilización de abciximab intracoronario, tirofiban iniciando con un bolus de 25 Mcg-Kg por 2-3 minutos, posteriormente 0.15 mcgr/kg-min por 12 horas.

Otras de las complicaciones frecuentes son los hematomas y sangrado retroperitoneales. Usualmente secundario a una pobre hemostasia posterior al retiro del introductor. Al expandirse de manera rápida puede el paciente presentar inestabilidad hemodinámica requiriendo resucitación con alto nivel de fluidos. Es importante la realización de tomografía abdominal para confirmar el diagnóstico. La incidencia de este tipo de complicación es menor al 0.2%. La mayoría de los pacientes son manejados deteniendo la anticoagulación, la aplicación de la compresión manual y alto niveles de volumen de fluidos. Si necesita intervención vascular, los stent cubiertos o angioplastia con balón son una opción terapéutica.

Cuando los hematomas mantienen continuidad con el lumen de la arteria resulta la formación de una masa pulsátil localizada (pseudoaneurisma). Usualmente es diagnosticada con ultrasonido doppler o tomografía. Los pseudoaneurismas pequeños de 2 a 3 cm tienden a cerrar espontáneamente. Los de mayor tamaño se deben de dar seguimiento con ultrasonidos y realizarle compresión con el transductor en el cuello del aneurisma o la inyección percutánea de trombina, si no se resuelve se debe de realizar cirugía vascular. Las fistulas aterovenosas son detectada a la auscultación detectándose como soplo continuo o crepitante en el lugar de la punción.

Existen una cantidad de complicaciones que pueden ocurrir en el procedimiento, sin embargo, la frecuencia es mínima.

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