Intervención Coronaria Percutánea de Oclusiones Totales Crónica Evidencia y Controversias

Intervención Coronaria Percutánea de Oclusiones Totales Crónica Evidencia y Controversias

Las oclusiones totales crónicas (OTC) se definen como una estenosis arterial coronaria del 100% con un flujo distal TIMI 0 con un tiempo de 3 meses o más de evolución. Este tipo de lesiones en las arterias coronarias ha generado muchas controversias sobre si realmente el paciente se beneficia de la intervención de la misma.

Las oclusiones totales crónicas (OTC) se definen como una estenosis arterial coronaria del 100% con un flujo distal TIMI 0 con un tiempo de 3 meses o más de evolución. Este tipo de lesiones en las arterias coronarias ha generado muchas controversias sobre si realmente el paciente se beneficia de la intervención de la misma.

El estudio EXPLORE, evaluó la función ventricular izquierda post revascularización de OTC en los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) y una oclusión total crónica de vaso no culpable. Se comparó el beneficio de la terapia médica sola (TMO) vs la intervención de la OTC. El éxito al intervenir la OTC fue de un 73%. Se realizó resonancia magnética cardiaca 4 meses después mostrando la fracción de eyección y el volumen diastólico final ventricular izquierdo resultando similar en ambos grupos. Así mismo, en el año 2017 otros estudios fueron publicado comparando la intervención de la OTC vs TMO. Entre estos podemos nombrar el estudio DECISION-CTO, el cual randomizó un total de 834 pacientes con intervención a la OTC vs TMO. La intervención de la oclusión tuvo un éxito del 91%. A un seguimiento de 3 años los puntos finales combinados de muerte, eventos cerebrales, infarto de miocardio o nueva revascularización ocurrió en un 19% en el grupo que recibió terapia médica vs el 21.4% del grupo de OTC sugiriendo no inferioridad.

Otros estudios observacionales compararon la revascularización vs la no revascularización en las OTC. Uno de ellos fue el IRCTO, que enroló un total de 1777 pacientes en 12 centros y comparó la intervención percutánea vs cirugía vs tratamiento médico, analizando el punto final primario de MACE y muerte cardiaca, encontrando un 2.6% vs 8.2% vs 6.9% respectivamente; así mismo Jang et al. Realizó un estudio observacional retrospectivo que enroló un total de 738 pacientes y comparo un grupo de TMO+intervención, cirugía vs TMO sólo. Todos tenían colaterales Rentrop 3, se evaluó el punto final primario de MACE y muerte cardiaca. El mismo demostró una taza menor del (3.4%) en el primer grupo vs 9.7% del segundo grupo.  Mostrando beneficios al intervenir las oclusión totales crónica.

¿Cuánto es la tasa de éxitos en estos pacientes?

El estudio PROGRESS-CTO reporto un 91% de éxito al realizar este tipo de procedimientos. El registro Japonés sobre OTC reportó una tasa de éxitos del 88% y una tasa de complicaciones menores al 0.53%. El registro UK Hybrid CTO reportó una tasa de éxitos del 90%. El registro RECHARGE una tasa de éxito del 89% y 2.6% de complicaciones. El registro OPEN-CTO presentó una tasa de éxitos del 86% y una incidencia de complicaciones del 7%. Este ha sido uno de los estudios con mayores complicaciones y se atribuyeron a perforaciones e infarto de miocardio peri procedimientos con una mortalidad del 0.9%.

Unos de los puntos importantes a considerar en este tipo de procedimientos es el tiempo de radiación que se requiere por la gran complejidad de los casos, exponiendo al operador y al paciente. Esto puede ocasionar lesiones en la piel y el aumento subsecuente del riesgo de neoplasias. Wei el al. examinó 2124 pacientes los cuales se realizaron intervención percutánea, 238 de éstos fueron OTC. Se encontró ulcera en la piel en el 0.34% de los pacientes intervenidos y 8 pacientes requirieron tratamiento quirúrgico.

Unos de los grandes retos para el operador en este tipo de procedimientos es cruzar la oclusión con el filamento guía. Hay varias técnicas para lograr esto y son el escalamiento de filamentos guías, disección anterógrada, rentrada y la realización de vía retrograda.

El escalamiento de los filamentos guías es el más frecuente de todos logrando cruzar la lesión en un 66-78%, especialmente en lesiones que no representan gran complejidad.

La disección anterógrada y reentrada se refiere al uso del espacio subintimal para cruzar la lesión seguido de rentrar en el lumen distal verdadero.  Utilizando filamentos guías específicas o dispositivos tales como el stingray balloon.

Durante el procedimiento hay que tomar en cuenta diferentes aspectos.

Se debe realizar una angiografía dual con dos catéter y valorar los siguientes puntos:

  • Cap proximal si es ambiguo o no.
  • La porción distal de la arteria coronaria. Si se observa o no.
  • Las ramas colaterales. ¿Qué Rentrop tiene el paciente?
  • La longitud de la lesión si es < 20 mm o mayor.

Si luego del diagnóstico se valora que el paciente no tiene cap proximal ambiguo, se observa la porción distal de la arteria, si existes buenas colaterales y la lesión tiene una longitud menor de 20mm se inicia el abordaje de manera anterógrada por medio de escalar los filamentos guías. Si no se logra entonces hay que intentarlo con la técnica de disección rentrada utilizando los dispositivos CrossBoss-Stingray. Si la lesión cursa con las características antes descritas se debe realizar un abordaje retrogrado e iniciar con escalamiento de guías, si no es exitosa realización del CART reverso.

 

COMENTARIO:

Las OTC tienen una incidencia del 20-30% de las coronariografías y su prevalencia se hace más alta a mayor edad. La revascularización de las mismas es un gran reto para el cardiólogo intervencionista ya que requiere de un entrenamiento y experiencia. Por la complejidad de la intervención se recibe una alta dosis de radiación. Se ha documentado que hasta un 23% de los pacientes que se intervienen estas lesiones recibe más de 5 Gy de radiación y esto está dado por algunos factores tales como lesiones con calcificación importante, ambigüedad en el cap proximal y las lesiones difusas. Otros factores han sido comentados como cirugía de revascularización miocárdica previa y el índice de masa corporal. Han habido reportes de daño agudo en el ADN de los operadores por radiación recibida. Es por estas y otras razones que hay que considerar el uso de protección radiológica de carácter obligatorio.

Dentro de las indicaciones para la intervención de la OTC se encuentran los pacientes sintomáticos, pacientes con isquemia silente importante, pacientes con viabilidad del territorio distal, disfunción ventricular con grandes territorios viables, entre otras; y hay que considerar el beneficio que recibe como el alivio de la angina, la mejoría de la función ventricular, disminución del riesgo de arritmias malignas a causa de isquemia etc.

En el registro europeo de oclusiones totales crónica presentado en el CTO Summit 2015 se documentó el aumento de frecuencia de la realización de este procedimiento a través del tiempo, siendo el abordaje anterógrado el más frecuente en más del 70% de los casos y teniendo una tasa de éxito del 85%, un 7-10% más que las angioplastias exitosas por abordajes retrógrado.

¿Cuándo se debe detener el procedimiento?

Se aconseja interrumpir el procedimiento luego de 1 hora de intento y no se ha logrado cruzar la lesión, debe considerarse la cantidad de contraste empleado y que el tiempo de fluoroscopia no se mayor de 30-45 minutos.

Las angioplastia a oclusiones totales crónicas es un procedimiento que ha ido teniendo mayor auge a través del tiempo, se requiere experiencia y una sala capacitada para estas intervenciones.

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