Estado actual del manejo de la enfermedad de Tronco de la Arteria Coronaria Izquierda

Estado actual del manejo de la enfermedad de Tronco de la Arteria Coronaria Izquierda

La estenosis significativa del tronco coronario aparece aproximadamente en el 5% de los enfermos a los que se realiza una coronariografía, y su tratamiento continúa siendo uno de los grandes retos de la cardiología en el momento actual. Si bien la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) constituyó el tratamiento de primera línea durante más de

La estenosis significativa del tronco coronario aparece aproximadamente en el 5% de los enfermos a los que se realiza una coronariografía, y su tratamiento continúa siendo uno de los grandes retos de la cardiología en el momento actual. Si bien la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) constituyó el tratamiento de primera línea durante más de 50 años, la aparición de múltiples ensayos clínicos randomizados que la compararon con la angioplastia coronaria percutánea (ATC), permitieron poner esta estrategia en tela de juicio. Tal es así, que el último y más grande de estos trabajos (Excel Trial) reportó recientemente que en pacientes con enfermedad de tronco de coronaria izquierda con complejidad anatómica baja o moderada medida por score de SYNTAX, la angioplastia fue no inferior a la cirugía en términos de muerte, infarto o accidente cerebrovascular (ACV) a 3 años. En adición, en el análisis combinado de datos individuales más grande reportado hasta el momento, Head y colaboradores no evidenciaron diferencias significativas en mortalidad a 5 años en el subgrupo de pacientes con enfermedad de tronco. Estos resultados seguramente traerán aparejados ciertos cambios en las guías internacionales, lo que resultará en un mayor volumen de procedimientos percutáneos terapéuticos. Por esta razón es menester realizar una revisión de los puntos clave del manejo de la enfermedad de tronco de la coronaria izquierda haciendo énfasis en su evidencia clínica y en las estrategias del procedimiento, para de esta manera alcanzar resultados óptimos, comparables a los expuestos por los grupos expertos.

 

Evidencia clínica

Existen 6 trabajos clínicos randomizados que han comparado la ATC vs la CRM en el contexto de la enfermedad de tronco de coronaria izquierda; sin embargo sólo dos de ellos (NOBLE y EXCEL) fueron realizados en la era de los stents liberadores de drogas (DES) de segunda generación.

El estudio NOBLE que randomizó 1200 pacientes, evienció una diferencia en el combinado de eventos adversos que excedió el límite de no inferioridad, siendo significativamente superior la CRM comparada con la ATC (p <  0,0066). Cabe destacar, que estas diferencias se alcanzaron más allá del año de seguimiento (dentro del primer año la tasa de eventos adversos de ambos grupos fue la misma, un 7 % en cada grupo (42 eventos). Al cabo de 5 años, no se observó diferencia alguna en la mortalidad por todas las causas entre los dos grupos a tratamiento, si bien el índice de infarto no fatal fue mucho más alto entre pacientes sometidos a ATC (6,9 % frente a 1,9 %; HR: 2,88; IC del 95 %: 1,40-5,90), así como la necesidad de revascularización repetida (16 % frente a 10 %; HR: 1,50; IC del 95 %: 1,04-2,17).

El estudio EXCEL, por su parte asignó 1.905 pacientes aleatorizados con enfermedad de tronco común de baja o intermedia complejidad evaluados por score de SYNTAX

(resultado menor a 32 puntos), demostrando que la ATC resultó no inferior a la cirugía en cuanto a muerte, infarto o ACV a 3 años, siendo superior en los primeros 30 días, debido a la menor presencia de infecciones, arritmias, sangrado y transfusiones.

Los factores que podrían explicar estos resultados discordantes entre los estudios son:

  • La revascularización repetida (un diferenciador típico entre ambas estrategias según los estudios previos) sólo se uso como parte del punto final primario en el estudio NOBLE.
  • Los rangos de no inferioridad fueron diferentes, siendo mayor en el EXCEL.
  • El estudio NOBLE no incluyó entre sus infartos a los peri-procedimientos, mientras que el EXCEL si.
  • El tipo de stents utilizados en ambos estudios fueron diferentes, (Biomatrix en NOBLE vs Xience en EXCEL), encontrándose una mayor tasa de trombosis del stent en el primer caso (3% vs 0,7%).

Los dos grandes meta-análisis realizados hasta el momento, apoyan la información proporcionada por el trabajo EXCEL, con estimaciones de Kaplan-Meier para muerte, infarto y ACV a 5 años de 18,3% para la ATC vs 16,8% para la CRM (p=0,52).

Estrategias para la angioplastia de tronco de coronaria izquierda

Estratificación de Riesgo

El score de Syntax proporciona una información muy valiosa en cuanto a la complejidad anatómica del procedimiento y se relaciona con la posibilidad de ofrecer una revacularización completa. Si bien toda la evidencia clínica ha utilizado este método, el score de Syntax 2 que adiciona parámetros clínicos (edad, sexo, enfermedad pulmonar, enfermedad vascular periférica, fracción de eyección ventricular y clearence de creatinina), permite predecir con mayor precisión el desarrollo de eventos clínicos adversos.

Técnica a utilizar

El tratamiento del ostium o de tercio medio del tronco de la coronaria izquierda no representa un reto técnico mayor al de una angioplastia coronaria convencional, con una escasa necesidad de revascularización repetida. Aunque se debe tener en cuenta que el ostium, carece de túnica adventicia y presenta una mayor proporción de músculo liso, por lo que se debe tener mucho cuidado con la infra-expansión del stent.

Con respecto a las lesiones distales, esta enfermedad posee ciertos aspectos que la diferencian de otras bifurcaciones tales como: rama lateral más importante, mayor territorio comprometido, presencia de trifurcaciones, entre otras. Si bien la recomendación de los expertos es realizar una técnica de stent provisional (técnica de un stent), existen situaciones tales como arterias circunflejas con lesiones extensas, alto riesgo de oclusión de la rama, o acceso dificultoso, en las que la estrategia inicial debe comprender técnicas con dos stents (T stent, TAP stent, minicrush, culotte, V stent). Algunos estudios sugieren que la técnica de V stent con doble kissing crush resulta más efectiva en términos de puntos finales isquémicos.

Selección de stents

El diseño del stent resulta de vital importancia, ya que su capacidad de expansión y de apertura de sus celdas, son cruciales para corregir el miss-match existente entre el calibre del tronco con respecto a las arterias descendente anterior y circunfleja. Si bien la mayoría de los DES de segunda generación presentan estas características, todavía no se poseen datos sobre el beneficio de utilizar dispositivos dedicados.

Soporte con IVUS o FFR

Sin dudas el IVUS representa una herramienta de gran valor para la realización de esta práctica, ya que permite definir el tamaño de las arterias, el compromiso aterosclerótico de cada una de ellas, y controlar las posibles complicaciones post implante tales como infra-expansión, disección, deformación del stent. Su utilización demostró disminuir eventos clínicos en numerosos estudios. La tomografía de coherencia óptica es una alternativa válida al IVUS, en esta práctica.

La medición de FFR sólo encuentra su fundamentación ante la presencia de lesiones intermedias, por lo que no debería utilizarse de rutina.

Tratamiento médico

Si bien la presencia de un stent en el tronco de la coronaria izquierda nos seduce a optar por una doble antiagregación más prolongada, no existe evidencia hasta el momento donde se hayan comparado diferentes esquemas de duración de la terapia antiagregante en este contexto.

En conclusión, la angioplastia del tronco de coronaria izquierda es una técnica que ha adquirido gran volumen en la actualidad. En general la ATC ofrece una recuperación más temprana, con menos cantidad de efectos adversos tempranos, mientras que la CRM constituye un procedimiento de mayor durabilidad. Sin embargo todos estos resultados son la consecuencia de una compleja interacción entre las comorbilidades del paciente, la anatomía coronaria, la función ventricular, la habilidad del operador y la adherencia al tratamiento. Por esta razón la estrategia a tomar frente a esta enfermedad debe ser decidida por el Heart Team local, para de esta manera ofrecer la resolución más adecuada para cada paciente en particular.

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