DKCRUSH-V Randomized Trial – Las lesiones en bifurcación representan alrededor del 20% de las lesiones a tratar en los casos de intervencionismos coronarios. Es unos de los principales retos para el cardiólogo intervencionista el manejo de este tipo de lesiones ya que se debe de tener experiencia y conocimientos en los diferentes tipos de técnicas que se utilizan y sobre todo conocer cual utilizar en el paciente adecuado.

De las lesiones más complejas y de mayor riesgo de mortalidad durante el procedimiento se encuentran las lesiones del tronco coronario izquierdo (TCI). La técnica de stent provisional (SP) ha sido la técnica más utilizada en las lesiones del TCI no protegido ya que es una técnica relativamente sencilla la cual proporciona una tasa baja de complicaciones durante el procedimiento. Sin embargo la técnica de colocación de 2 stent “Doble kissing (DK) crush” ha mostrado mejores beneficio al paciente ya que proporciona mayor tasa de revascularización de la arteria tratada. Este tipo de técnica se ha comparado con la técnica de Culotte, sin embargo, no existe ningún estudio que compare el beneficio de este tipo de técnica al tratar el TCI comparado con la técnica de SP. El objetivo de este estudio es comparar las técnica de DK crush vs SP en lesiones del TCI con bifurcación verdadera.

Este estudio se realizó en un total de 26 centros alrededor de 5 países en donde se incluyó un total de 482 pacientes con bifurcaciones verdadera (Medina 1,1,1 o 0,1,1) del TCI en su porción distal. De los 482 pacientes, 242 pertenecieron al grupo que se le practicó técnica de stent provisional y la técnica de DK crush se les aplicó a 240 pacientes. El punto de la investigación consistió en fallo de la lesión con intención a tratar: muerte, infarto de la lesión tratada o revascularización de la lesión tratada a un seguimiento de 1 año.

Dentro de los criterios de inclusión se encuentran pacientes los cuales se presentaron con isquemia silente, angina estable, inestable o infarto al miocardio con más de 24 horas de evolución previo al tratamiento. Se excluyeron los pacientes que cursaron con shock cardiogénico, con lesión con calcificaciones severas en el TCI, pacientes con restenosis intrastent, pacientes que necesiten anticoagulación oral o que padezca de cualquier padecimiento clínico que interfiera con la medicación.

Dentro de los resultados, el punto primario de fallo en la lesión tratada en el transcurso de 1 año ocurrió en 26 pacientes representando el (10.7%) de la muestra estudiada del grupo de SP vs solo el 5% de los pacientes del grupo que se utilizó la técnica del DK crush (HR: 0.42, 95% IC: 0.21 to 0.85; p = 0.02). Respecto al infarto de miocardio se observó menos frecuente en el grupo de DK crush 0.4% vs 2.9% del grupo que se realizó SP con una (p=0.03) y la trombosis definitiva o probable del stent resultó menos frecuente en el grupo que se utilizó la técnica de DK Crush (3.3% vs. 0.4%; p = 0.02) y la restenosis intrastent se observó menos en el grupo de DK Crush (14.6% vs. 7.1%; p =0.10). No hubo diferencias significativas de muertes cardiacas entre ambos grupos.

Por estos resultados concluyeron que la técnica del DK Crush es más eficaz y segura comparada con la técnica de SP en los pacientes que cursan con lesiones en bifurcación verdadera de la porción distal del tronco coronario izquierdo.

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COMENTARIO 

Este tipo de estudio es el primero que se ha realizado comparando la técnica de 2 stent DK Crush vs SP en lesiones verdaderas en bifurcación en el TCI. Realmente los resultados del mismo ha sido de gran impacto entre los cardiólogos intervencionista ya que a pesar de que DK Crush es una técnica más compleja con utilización de 2 stent demostró la disminución de manera significativa de los puntos primarios que fueron evaluados en este estudio.

Años anteriores se han realizado estudios los cuales han compararon el tipo de abordaje de 1 stent versus estrategias de 2 stent para lesiones en bifurcación que no involucraran el TCI favoreciendo el abordaje con un stent, sin embargo, a medida que los stents han ido mejorando su plataforma y los tipos de drogas como las que se utilizan en los de segunda y tercera generación, la taza de complicaciones en la estrategia de 2 stents en las lesiones en bifurcación ha disminuido de manera significativa.

El estudio DKCRUSH-III comparó la técnica de DK Crush vs la técnica de Culotte y demostró superioridad de la técnica de la primera. Al igual que en el estudio DKCRUSH-I el cual se comparó la técnica de DK Crush vs la técnica Crush clásica o tradicional se demostró que la técnica DK Crush presentó menor trombosis del stent y menor incidencia de revascularización a un seguimiento a 8 meses.

En el ensayo DKCRUSH- II, el cual incluyó un total de 185 pacientes en cada grupo, se evaluó la técnica de DK Crush vs stent provisional en lesiones de bifurcación verdaderas que no incluían el TCI, en este estudio no se observó diferencias clínicas significativas a los 6 meses, pero si diferencias significativas en la revascularización del vaso diana a los 12 meses, favoreciendo la estrategia de 2 stents, luego que se le realizó angiografía de seguimiento a los 8 meses.

Es importante considerar la experiencia del operador ya que es un aspecto fundamental en la realización de este tipo de técnica para así lograr un objetivo óptimo para el paciente ya que se debe de realizar una curva de aprendizaje en esta técnica previamente se realice la misma en el TCI.

Unos de los autores principales de este estudio DKCRUSH- V, el Doctor Shao Liang Chen  recomienda que los operadores primarios deben tener por lo menos más de 300 PCI por año durante los últimos 5 años, incluyendo al menos 20 intervenciones al TCI, criterios los cuales tenían los operadores que realizaron este estudio. Ya que requiere puntos complejos durante la realización de este tipo de técnica tales como el re- cruzamiento del filamento guía hacia el ramo secundario, la dilatación secuencial con los balones no compliante a alta atmósfera previamente a la realización del “kissing ballon” y posteriormente la realización de la optimización de la porción proximal del stent o técnica de “POT”.

Este estudio presentó limitaciones las cuales se debe considerar.

Solo se realizó imagen intravascular en menos de la mitad de los pacientes, la misma debe ser carácter obligatorio cuando se interviene una lesión en el TCI.

Otro punto a considerar es que la técnica de POT se realizó más en la técnica de DK Crush.

Considero que este estudio muestra la eficacia y la seguridad en este tipo de técnica en el TCI. Sin embargo es importante tener el conocimiento y la experiencia apropiada para la realización de la misma. De no tenerlo considerar la realización de la técnica con menos grados de complejidad como es la técnica de stent provisional.