¿Debemos seguir utilizando stents convencionales en nuestras salas de hemodinamia?

¿Debemos seguir utilizando stents convencionales en nuestras salas de hemodinamia?

Sin duda alguna, el desarrollo de la angioplastia con stent metálico (BMS) ha sido uno de los mayores avances en lo que a terapia de revascularización coronaria respecta, dejando casi en desuso a la antigua angioplastia con balón. De la misma manera, este método ha ido evolucionando, en gran parte como consecuencia de la alta

Sin duda alguna, el desarrollo de la angioplastia con stent metálico (BMS) ha sido uno de los mayores avances en lo que a terapia de revascularización coronaria respecta, dejando casi en desuso a la antigua angioplastia con balón. De la misma manera, este método ha ido evolucionando, en gran parte como consecuencia de la alta incidencia de restenosis, resultando en la aparición de stents liberadores de drogas (DES) que impiden la proliferación endotelial excesiva.

Si afirmamos que el punto débil de los BMS es la restenosis, el uso de DES trae aparejado un mayor riesgo de stent trombosis y de aumento del sangrado, secundario al tratamiento antiplaquetario más prolongado para prevenir el primero. Sin embargo, el desarrollo de nuevas generaciones de DES han acarreado mejorías significativas tales como: 1) plataformas de platino o cromo-cobalto que reducen el espesor de los struts a menos de 90 micras permitiendo mayor flexibilidad y mejor liberación; 2) utilización de drogas de la familia de los limus, que demostraron ser superiores al paclitaxel en términos de proliferación endotelial; 3) uso de nuevos polímeros, entre ellos los biodegradables que inducen menos reacciones inflamatorias y proveen una mejor cobertura endotelial1-3. Todos estos avances permitieron realizar estudios de gran escala y metaanaálisis que han demostrado que los DES de segunda y tercera generación resultan superiores en cuanto a eficacia y seguridad a los BMS, hecho que ha conducido a que algunos referentes en la materia se preguntasen si es hora de abandonar su uso en nuestras salas de hemodinamia4-7.

Si bien algunos estudios, como el NORSTENT realizaron una comparación cabeza a cabeza entre ambos dispositivos, sabemos que en la actualidad la elección del stent resulta en gran medida del análisis de las características del paciente (riesgo de sangrado, adherencia al tratamiento antiagregante, necesidad de cirugía no cardíaca, etc) y de la anatomía coronaria8. Es por esto que el objetivo de esta revisión será analizar aquellos escenarios donde los BMS se postulan como superiores, para así intentar arribar a una respuesta a nuestro interrogante.

  1. Arterias coronarias de gran calibre: durante mucho tiempo se creyó que así como el uso de BMS en arterias menores a 3 mm de diámetro traía aparejado una mayor chance de restenosis, su uso en arterias de mayor calibre estaría asociado a un menor número de eventos o como mínimo a una taza similar a la de los DES. El estudio BASKET-PROVE, que incluyó 2.314 pacientes demostró que el uso de BMS en arterias mayores a 3 mm de diámetro, en comparación al uso de DES liberadores de everolimus, se asoció de igual manera a un elevado riesgo de revascularización repetida a los 2 años de seguimiento, sin encontrar diferencias en cuanto a muerte, infarto o stent trombosis 9-11.
  2. Infartos con supradesnivel del segmento ST: el impacto de la gran carga inflamatoria y protrombótica del infarto agudo de miocardio ha llevado a pensar que el uso de DES en este contexto podría determinar una mayor tasa de stent trombosis. Si bien esto ocurrió en los ensayos realizados con stents de primera generación, el advenimiento de los DES actuales ha llevado a replantear esta hipótesis. Los estudios EXAMINATION con DES liberadores de Everolimus y COMFORTABLE AMI con DES liberadores de biolimus han demostrado una menor tasa de eventos a 5 años comparado con la terapia con BMS, sobre todo en número de infarto del vaso culpable, stent trombosis y revascularización repetida12.
  3. By pass venosos: debido a la conformación especial de la placa de ateroma en los puentes safenos, la angioplastia en estos lechos se encuentra relacionada con mayor taza de complicaciones tanto tempranas como tardías y peores resultados que las intervenciones en arterias coronarias nativas. A pesar de que la evidencia temprana apoyaba la utilización de BMS en este contexto, un reciente metaanálisis de Bavishi y colaboradores demostró que la taza de muerte cardiovascular, infarto y stent trombosis es similar con DES que con BMS, disminuyendo con los primeros la taza de revascularización repetida13,14.
  4. Costo: Si bien el precio de los materiales no debería ser una limitante, en pos de ofrecer la mejor terapéutica para nuestros pacientes, se sabe que muchas veces resulta un determinante de suma importancia. Múltiples son los estudios realizados en este tema, vale aclarar que son de origen europeo y norteamericano, y la totalidad de ellos marcan que si bien el costo inicial es mayor con la utilización de DES, la disminución de eventos y la menor taza de revascularización repetida conduce a determinar que estos últimos resultan mejores en un análisis de costo – efectividad15-17.
  5. Restenosis vs trombosis: si bien la stent trombosis se presenta siempre como un síndrome coronario agudo, la restenosis, fenómeno relacionado al uso de BMS, no resulta en todos los casos en la aparición de angina estable. Es más, el Dr Chen y colaboradores demostraron que alrededor del 10% de los casos de reestenosis se presentaban como infarto agudo de miocardio y un 26% como angina inestable. Esto nos permite afirmar que los eventos asociados a la restenosis no suelen ser tan benignos como se creían18.

Más allá de las ventajas expuestas a favor de la utilización de DES, el uso de BMS sigue teniendo una fortaleza principal, y esta es la corta duración del tratamiento antiagregante. Si bien los primeros estudios con DES con polímeros bioabsorbibles resultan promisorios, todavía no se encuentran ampliamente disponibles, y se necesita mayor evidencia al respecto. Por lo tanto en situaciones tales como alto riesgo de sangrado, necesidad de cirugía no cardíaca y mala adherencia al tratamiento, el uso de BMS sigue resultando beneficioso.

A manera de conclusión, estimo que la pregunta formulada no debe ser si debemos abandonar el uso de BMS en nuestras salas de hemodinamia, ya que en algunas ocasiones pueden resultar fundamentales, sino que teniendo en cuenta los beneficios demostrados por la implementación de las nuevas generaciones de DES, el interrogante debería ser a qué paciente no le colocaríamos un stent liberador de drogas, siendo ese el nicho de los stents convencionales en la actualidad.

 

Referencias

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  2. Pache J, Kastrati A, Mehilli J, et al. Intra- coronary stenting and angiographic results: strut thickness effect on restenosis outcome (ISAR-STEREO-2) trial. J Am Coll Cardiol 2003;41: 1283–8.
  3. Joner M, Nakazawa G, Finn AV, et al. Endo- thelial cell recovery between comparator polymer-based drug-eluting stents. J Am Coll Cardiol 2008;52:333–42.
  4. Tada T, Byrne RA, Simunovic I, et al. Risk of stent thrombosis among bare-metal stents, first- generation drug eluting stents, and second- generation drug-eluting stents: results from a registry of 18,334 patients. J Am Coll Cardiol Intv 2013;6:1267–74.
  5. Sarno G, Lagerqvist B, Fröbert O, et al. Lower risk of stent thrombosis and restenosis with un- restricted use of ‘new-generation’ drug-eluting stents: a report from the nationwide Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). Eur Heart J 2012;33:606–1.
  6. Bangalore S, Gupta N, Guo Y, Feit F. Trend in the use of drug eluting stents in the United States: insight from over 8.1 million coronary in- terventions. Int J Cardiol 2014;175:108–19.
  7. Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Della Riva D, et al. Stent thrombosis with drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis. Lancet 2012;379: 1393–402.
  8. Bønaa KH, Mannsverk J, Wiseth R, et al., for the NORSTENT Investigators. Drug-eluting or bare-metal stents for coronary artery disease. N Engl J Med 2016;375:1242–52.
  9. Pfisterer M, Brunner-La Rocca HP, Rickenbacher P, et al., for the BASKET In- vestigators. Long-term benefit–risk balance of drug-eluting vs. bare-metal stents in daily prac- tice: does stent diameter matter? Three-year follow-up of BASKET. Eur Heart J 2009;30:16–24.
  10. Cutlip DE, Chauhan MS, Baim DS, et al. Clinical restenosis after coronary stenting: perspective from multicenter clinical trials. J Am Coll Cardiol 2002;40:2082–9.
  11. Kaiser C, Galatius S, Erne P, et al., for the BASKET-PROVE Study Group. Drug-eluting versus bare-metal stents in large coronary arteries. N Engl J Med 2010;363:2310–9.
  12. Sabaté M, Räber L, Heg D, et al. Comparison of newer generation drug-eluting with bare-metal stents in patients with acute ST-segment eleva- tion myocardial infarction: a pooled analysis of the EXAMINATION (Clinical Evaluation of the Xience-V stent in Acute Myocardial INfArcTION) and COMFORTABLE-AMI (Comparison of Biolimus Eluted From an Erodible Stent Coating With Bare Metal Stents in Acute ST-Elevation Myocardial Infarction) trials. J Am Coll Cardiol Intv 2014;7: 55–63.
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  14. Wiisanen ME, Abdel-Latif A, Mukherjee D, Ziada KM. Drug-eluting stents versus bare-metal stents in saphenous vein graft interventions: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:1262–73.
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  18. Chen MS, John JM, Chew DP, Lee DS, Ellis SG, Bhatt DL. Bare metal stent restenosis is not a benign clinical entity. Am Heart J 2006;151: 1260–4.

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