La enfermedad obstructiva del tronco coronario izquierdo (TCI) se asocia con una elevada morbilidad y mortalidad en los pacientes que cursan con este padecimiento.

La cirugía de bypass coronario ha sido durante mucho tiempo el tratamiento estándar, sin embargo con el tiempo el tratamiento mediante la intervención coronaria percutánea ha experimentado una notable evolución terapéutica.

En los últimos años los avances en la tecnología de los stents, la mejoría en la destreza de los operadores y la evolución de la terapia adyuvante con medicamentos ha manifestado unos resultados impactantes respecto al beneficio del paciente.

Por esta y otras razones, en los últimos años este tópico ha sido objeto de numerosos estudios.

Dentro de los más importante a considerar se encuentran el estudio EXCEL (Evaluation of XIENCE Everolimus Eluting Stent Versus Coronary Artery Bypass Surgery for Effectiveness of Left Main Revascularization) y el NOBLE (Nordic-Baltic-British Left Main Revascularization Study) sin embargo ambos estudios obtuvieron resultados opuestos.

El estudio EXCEL mostró que la intervención percutánea no es inferior comparada con la cirugía y el estudio NOBLE evidenció que la cirugía es superior a la terapia con intervención percutánea.

Sin embargo previo a la realización de estos estudios fueron publicados otros de impacto tales como el estudio SYNTAX el cual no mostró diferencias significativas en su punto final primario, eventos cardiaco mayores y eventos cerebrovasculares (MACCE 37% vs 31%, muerte 13% vs 15% o infarto al miocardio 8% vs 5%) entre PCI y cirugía a un seguimiento a 5 años. El estudio PRECOMBAT a un seguimiento igual a 5 años tampoco encontró diferencias significativas entre ambas terapias siendo los resultados similares a pesar que la revascularización fue mayor en el grupo de PCI (11% vs 6%).

Entre las características del estudio EXCEL y NOBLE encontramos lo siguiente:

El estudio EXCEL fue un estudio multicéntrico en el cual involucró países de América del Norte y del Sur, Europa y Asia. Fue un estudio prospectivo de no inferioridad comparando la cirugía vs PCI. Dentro los criterios de inclusión se encontraron enfermedad de TCI no protegido con lesión mayor al 70% estimado visualmente o menor al 50% con un estudio inductor de isquemia positivo, IVUS al TCI con menor o igual a 6.0 mm o FFR menor o igual a 0.80.  En este estudio la realización de PCI no fue inferior a la cirugía respecto al punto primario muerte, EVC o infarto a 3 años de seguimiento (15.4% vs 14.7%), los eventos a evaluar fueron menos comunes en PCI comparado con la cirugía a 30 días (4.9% vs 7.9%), La frecuencia de infarto de miocardio temprano y eventos adversos mayores peri procedimiento fueron significativamente menor en el grupo de PCI que en el  de cirugía ( 3.9% vs 6.2% y 8.1% vs 23%) respectivamente. Sin embargo, la isquemia seguida a revascularización durante el seguimiento fue más frecuente en el grupo de PCI comparado con el de cirugía. (12.6% vs 7.5%). Por estos resultados se sugiere que la PCI es más segura y tiene mayor ventaja comparada con la cirugía.

Por otro lado el estudio NOBLE fue un estudio prospectivo, multicéntrico de no inferioridad. El cual tuvo como criterio de inclusión pacientes con enfermedad del TCI no protegido con lesión mayor al 50% de obstrucción o con un FFR menor de 0.80. El punto primario de muerte, infarto peri procedimiento, EVC o revascularización fue significativamente mayor luego de la PCI comparado con la cirugía (29% vs 19%) la revascularización a 5 años de fue de 16% vs 10% e infarto fue del 7% vs 2%, siendo más elevado en el grupo de PCI. Sin embargo, hubo menor frecuencia de EVC en el grupo de PCI (0% vs 0.7%) a los 30 días de seguimiento. Respecto a la muerte en un seguimiento a 5 años fue semejante entre ambos grupos. Es por estos resultados que se concluye que la PCI es inferior a la cirugía desconsiderando el score de SYNTAX.

COMENTARIO

Las lesiones del TCI son un gran reto para el cardiólogo intervencionista y el cirujano por su grado de complejidad al tratarla y la alta frecuencia de complicaciones que puede conllevar en operadores no experimentados.

Siempre ha sido de controversia cual sería el mejor método terapéutico en los pacientes que cursan con esta patología. Desde los inicio del año 2000 se han ido publicando algunos estudios tales como el de LEMANS, el mismo reclutó pacientes del 2001 al 2004 con un total de 52 pacientes en el grupo de PCI vs 53 en el grupo de cirugía y se valoró los cambios en la fracción de eyección en ambos grupos, y se corroboró que mejoraba notablemente la fracción de eyección en el grupo de PCI, sin embargo fue un estudio de una muestra muy baja. Posteriormente sale publicado el estudio de SYNTAX – TCI teniendo mayor muestra. 357 pacientes en el grupo de PCI vs 348 pacientes en el grupo de cirugía con un seguimiento a 5 años. El mismo tuvo como punto final primario muerte, EVC, infarto o revascularización posterior al procedimiento y demostró que la intervención percutánea no fue inferior a la cirugía en el primer y 5to año. Por otro lado tenemos a Boudriot et al con una muestra de 100 pacientes en el grupo de PCI vs 101 en el de cirugía con un seguimiento a 1 año, valorando muerte cardiaca, infarto o revascularización. La PCI fue inferior a la cirugía. Fue el primer estudio que se realizó con stent liberadores de sirolimus comparando la terapia de ICP vs cirugía en enfermedad del TCI.

A raíz de la diversidad de los resultados en los estudios antes presentados se han realizados recomendaciones a favor de la PCI y a favor de la cirugía la cuales son los siguientes:

Pacientes que se beneficiarían de la PCI dentro de los factores clínicos se encuentran la revascularización urgente, pacientes con comorbilidades serias y alto riesgo quirúrgicos entre estos enfermedad pulmonar crónica, edad avanzada, secuelas por EVC previo, cirugía de bypass previo. Factores anatómicos tales como enfermedad ostial del tronco, lesiones en bifurcación y lesiones del TCI más lesión en 1 vaso.

Pacientes que se beneficiarían de la cirugía aquellos con fracción de eyección baja, pacientes con diabetes mellitus, pacientes con valvulopatias concomitantes que necesite cirugía de cambio valvular, pacientes con alto riesgo de sangrado que no puedan suplementarse con antiagregantes y dentro los factores anatómicos se encuentran enfermedad del tronco más enfermedad de 3 vasos, pacientes con anatomía compleja tales aquellos con calcificación importante, con oclusión total crónica o con lesiones difusas.

La evidencias de los estudios EXCEL Y NOBLE ha aumentado el nivel de evidencia para el manejo óptimo en este tipo de patología. Considero que el “Heart Team” tiene una gran responsabilidad en la decisión del paciente sobre cual terapéutica utilizar si cirugía de revascularización o intervención coronaria percutánea. Sin embargo el punto importante a considerar es la experiencia del operador y el apego al tratamiento de parte del paciente posterior a la intervención.

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