La arteria radial se ha constituido como el acceso preferencial para el cateterismo coronario, debido a su fácil abordaje y su baja tasa de complicaciones relacionadas con el sitio de punción. La vasculatura digital se encuentra asegurada principalmente por el arco palmar superficial (rama de la arteria ulnar) y por el arco palmar profundo (rama de la radial), asociados a una serie de ramos colaterales. Se encuentra establecido que aquellos pacientes que poseen un arco superficial o profundo incompleto, están expuestos a un mayor riesgo de complicaciones asociados con el procedimiento. Dentro de las más temidas encontramos la oclusión del vaso, capaz de desencadenar síntomas discapacitantes, o hasta en ocasiones, isquemia de la extremidad.

Previa a la realización del cateterismo por vía transradial, se recomienda realizar medidas no invasivas para diagnosticar la incompetencia de la doble circulación palmar. Entre las más utilizadas encontramos el test de Allen y el de Barbeau. El primero consiste en comprimir con los dedos las arterias cubital y radial a nivel de la muñeca y se comprueba el cambio de coloración de la piel de la palma de la mano al quitar la presión sobre la arteria cubital y la radial de forma intermitente. El test de Barbeau por su parte, consiste en realizar la misma maniobra, asociándola al uso de un oxímetro de pulso en el pulgar.  Poseer un resultado positivo en alguna de estas pruebas resulta una contraindicación para realizar un acceso transradial.

Sin embargo no existe evidencia clínica que demuestre que el uso de estas pruebas sean eficaces para predecir complicaciones relacionadas al acceso. Por lo tanto, el objetivo de este trabajo es establecer la sensibilidad y especificidad de estos dos métodos, comparándolos con angiografía de la extremidad, y a su vez demostrar su relación con eventos en el seguimiento.

Para ello se enrolaron 234 pacientes, en un centro único (VU University Medical Center, Amsterdam), a los cuales se les realizaron angiografía de las arterias de la mano y los tests no invasivos antes mencionados. Con respecto al estudio anatómico, se evidenció que el 46% de los pacientes poseía un arco palmar superficial incompleto; sin embargo ninguno presentaba un arco palmar profundo incompleto. Se midieron las dimensiones de los distintos vasos que irrigan la mano, y se evidenció que aquellos que poseían un arco palmar superficial incompleto presentaban un diámetro de la arteria radial superior. En la totalidad de los pacientes la perfusión de todos los dedos se mantuvo durante la oclusión de la arteria radial debido al introductor. Aquellos con un arco palmar superficial incompleto mostraron un retardo en la perfusión del pulgar por ramos colaterales, sin llegar a establecer una diferencia estadísticamente significativa.

En cuanto al análisis funcional, un 22% de los pacientes presentaron un resultado anormal en el test de Allen, y un 13% en el de Barbeau (tipo C y D). Al correlacionar los resultados funcionales con los anatómicos, se evidenció que los individuos con un resultado anormal en el test de Allen tenían una probabilidad tres veces mayor de poseer un arco palmar superficial incompleto (OR, 3.1; IC 95%, 1.6–6.0; P=0.001), mientras que aquellos con un resultado normal tenían una probabilidad dos veces mayor de poseerlo completo (OR, 2.2; IC 95%, 1.3–3.7; P=0.006). Hecho similar ocurrió con presentar un resultado tipo D de Barbeau. De esta manera se logró conformar una curva ROC para cada test, evidenciando que el Test de Allen tuvo una sensibilidad del 33% y una especificidad del 86% con un punto de corte de 10 segundos y una sensibilidad del 59% y una especificidad del 60% con un punto de corte de 5 segundos. Por su parte el test de Barbeau tuvo una sensibilidad del 7% y una especificidad del 98% para el tipo D, y una sensibilidad del 21% y una especificidad del 93% para el tipo C y D combinados.

Con respecto a los eventos a largo plazo, se realizó un seguimiento a 24 meses, en el cuál no se evidenciaron diferencias significativas entre los pacientes con arco palmar superficial incompleto y completo en cuanto a la funcionalidad de la extremidad, y la intolerancia al frío, medidas por el QuickDash test y el cuestionario CISS.

Discusión

Estamos en presencia del primer trabajo que analizó la anatomía de la irrigación de la mano por angiografía y que evaluó la capacidad de los test no invasivos más utilizados para diagnosticar la presencia de un arco palmar superficial incompleto.

Este trabajo más allá de ser novedoso, nos brinda 3 datos sobresalientes para nuestra práctica diaria:

1. La perfusión digital se encuentra asegurada en todo momento durante la oclusión de la arteria debida al acceso transradial, aún así ante la presencia de un arco palmar incompleto.
2. Los tests no invasivos tienen una baja sensibilidad para detectar la presencia de incompetencia de la doble circulación palmar y no son eficaces para prevenir isquemia de la extremidad.
3. Las complicaciones relacionadas con el acceso transradial y los eventos a largo plazo no tienen relación con la anatomía de la vasculatura de la mano.

Una vez más somos testigos de la importancia de re-evaluar constantemente nuestras prácticas y fundamentar nuestras recomendaciones con evidencia clínica, o en este caso anatomo-funcional, para de esta manera no sucumbir ante el empirismo y brindar así la mejor calidad de atención posible.

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