Consenso del 1º Workshop internacional de estratificación del Sincope en la sala de emergencias La evaluación óptima del síncope en la Sala de Emergencias (SE) es incierta. Cada país posee sus propios criterios, que incluyen altos costos y beneficios cuestionables asociados a las aproximaciones actuales. Inclusive las guías de la ESC no incluyen el manejo
Consenso del 1º Workshop internacional de estratificación del Sincope en la sala de emergencias
La evaluación óptima del síncope en la Sala de Emergencias (SE) es incierta. Cada país posee sus propios criterios, que incluyen altos costos y beneficios cuestionables asociados a las aproximaciones actuales. Inclusive las guías de la ESC no incluyen el manejo de esta entidad en la SE, probablemente debido a la falta de evidencia sobre como estratificar el riesgo.
Este consenso es el resultado de un Workshop de expertos en síncope de Europa y América del Norte, realizado el 26-27 de Septiembre 2013 en Gargano, Italia.
Se siguió un modelo de 4 escalones para la toma de decisiones del paciente con síncope en SE:
1) Es síncope?
2) Se puede identificar una comorbilidad seria en la SE?
3) Si la causa es incierta, ¿cuál es el riesgo de eventos serios?
4) ¿Cómo puede ser manejado de la mejor manera en la SE y que evaluaciones y restricciones requiere?
Es síncope?
El síncope se define como la pérdida transitoria de la conciencia debido a hipoperfusión global transitoria del cerebro, caracterizada por rápido inicio, corta duración y recuperación espontánea completa.
- Hay alguna comorbilidad seria identificable en la sala de emergencia?
Los pacientes deben ser evaluados con historia clínica, examen físico, ECG, evaluación de presión arterial acostado y parado, y algunos tests (como análisis de sangre, masaje del seno carotídeo, ecocardiograma, Rx tórax y análisis de gases sanguíneos) de acuerdo con las características clínicas y el juicio clínico. Si se encuentra alguna etiología del síncope, se debe manejar de acuerdo a esta condición.
- Si hay una causa incierta, ¿Cuál es el riesgo de un evento serio?
Debido a que la causa del síncope puede ser difícil de determinar en la SE, la estratificación del riesgo del paciente es una parte fundamental de la evaluación del médico en la SE. Algunos pacientes poseen una causa clara de síncope, pero presentan otras comorbilidades asociadas. Ej: síncope de bajo riesgo (síntomas consistentes con síncope neuralmente mediado) en un paciente con enfermedad cardiovascular previa. Estos escenarios pueden ser problemáticos.
No se sabe si la hospitalización puede reducir los eventos adversos en pacientes con síncope inexplicado. Por lo tanto, en estos casos, debe evaluarse la utilidad clínica que la internación puede proporcionarle al diagnóstico del síncope.
Aunque hay un interés creciente en el uso de biomarcadores para la estratificación del riesgo, que incluye troponina y péptido natriurético atrial, dichos marcadores no se recomiendan de rutina en la actualidad.
¿Cuál son las características de los pacientes de bajo, intermedio y alto riesgo?
– Bajo riesgo: pacientes con una o más característica de bajo riesgo, sin ninguna de alto riesgo
– Alto riesgo: al menos una característica de alto riesgo
– Riesgo No alto ni bajo: pacientes con alguno de los siguientes a) comorbilidades que podrían ser de bajo riesgo, b) sin ninguna de las características de alto o bajo riesgo.
| Bajo Riesgo | Alto riesgo | |
| Característica del paciente | – Edad joven (<40 años) | |
| Característica del síncope | – Sólo en posición parada
– Al pararse luego de estar acostado o sentado – Náuseas/vómitos previo al síncope – Gatillado por emociones/dolor/tos/defecación/micción
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– Durante ejercicio
– En posición supina – Asociado a dolor precordial – Palpitaciones previo al síncope |
| Antecedentes | – Antecedente de años con síncope de similares características al actual | – Historia familiar de MS
– Insuficiencia cardíaca – Estenosis aórtica – Enfermedad del TSVI – Miocardiopatía dilatada/hipertrófica – DAVD – Fracción de eyección <35% – Arritmia ventricular previamente documentada – Enfermedad coronaria – Enfermedad congénita – Infarto de miocardio previo – Hipertensión pulmonar – Implante de CDI
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| Sintomas y signos asociados al sincope | – Anemia (Hb<9g/dl)
– Hipotensión arterial sistólica <90 mmhg – Bradicardia sinusal <40 lpm |
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| ECG | – Bloqueo de rama nuevo (o desconocido)
– Bloqueo bifascicular+BAV 1º – Patrón de Brugada – Ritmo no sinusal (nuevo) – Bloqueo bifascicular – QT prolongado (>450 mseg) |
- ¿Como pueden ser manejados de la mejor manera en la SE y cuál tests y restricciones funcionales se necesitan?
Pacientes de Alto Riesgo
Estos pacientes requieren de una aproximación diagnóstica intensiva y deben ser monitoreados en la SE o en un lugar donde la reanimación esté disponible en caso de deterioro súbito.
Pacientes de Bajo Riesgo
No requieren otros tests diagnósticos. Pueden ser manejados en forma ambulatoria por un cardiólogo, o una unidad de síncope.
Pacientes de riesgo no alto ni bajo
Estos pacientes son los más difíciles, debido a que su riesgo permanece indeterminado.
El monitoreo electrocardiográfico se considera la piedra angular para el manejo de este grupo de pacientes. Desafortunadamente no hay evidencia ni consenso de la duración del monitoreo (La mayoría de los expertos sugieren que el monitoreo sea por lo menos de 3 hs de duración).
| Metas y criterio para monitoreo | |
| Que pacientes deben ser monitoreados? | Riesgo algo e intermedio |
| Donde deben ser monitoreados los pacientes de riesgo intermedio? | En la sala de emergencia o unidad de observación |
| Cuál debe ser la meta para el monitoreo de pacientes de riesgo intermedio? | Decidir entre la internación o el alta |
| El monitoreo se considera positivo en la presencia de alguno de los siguientes:
– Pausa >3 segundos – Taquicardia ventricular no sostenida o sostenida sintomática o asintomática – Bloqueo AV de alto grado – Bradicardia <30 lpm sintomática o asintomática – Bradicardia <50 lpm sintomática – Taquicardia >120 lpm sintomática |
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Conclusiones:
Los pacientes con síncope en la SE deben estratificarse en tres categorías diferentes de riesgo. Pacientes de bajo riesgo pueden ser dados de alta de manera segura. Pacientes de alto riesgo deben ser evaluados y tratados urgentemente. Pacientes en el grupo «intermedio o indeterminado» deben ser manejados con monitoreo ECG y otros estudios en la sala de emergencias.
Este consenso está basado en opinión de expertos principalmente.
- Ver link AQUI
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