La Fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común de la práctica clínica, con una prevalencia del 5% en pacientes >65 años, y una incidencia que aumenta con la edad en forma progresiva. Para el mantenimiento en ritmo sinusal, las drogas antiarrítmicas del grupo IC son consideradas de primera opción en pacientes sin cardiopatía estructural. La flecainida tiene una efectividad en las recurrencias de FA del 31-61%, con una tolerancia menor debido a sus efectos adversos, y una alta tasa de discontinuación. Los betabloqueantes, por su parte, tienen una baja tasa de eficancia en el mantenimiento del ritmo sinusal; pero la combinación de betabloqueantes y antiarrítmicos del grupo IC, surge como una opción interesante en la prevención de eventos arrtímicos, cuando el tono simpático está incrementado.

Este es el primer estudio que evaluó la eficacia y seguridad de la combinación de flecainida y metoprolol en la prevención de recurrencias de FA documentada por ECG durante 1 año de seguimiento. También evaluó la calidad de vida en forma secundaria.

Se trata de un estudio piloto, prospectivo, aleatorizado, abierto, llevado adelante en un Hospital en Ancona, Italia. Se incluyeron pacientes con reversión reciente (<7 días) a ritmo sinusal de FA paroxística o persistente sintomática. Se excluyeron pacientes con eventos cardiovasculares recientes, insuficiencia cardíaca o fracción de eyección <40%.

Los pacientes fueron aleatorizados a 3 grupos: Grupo A flecainida-metoprolol (80 pacientes), grupo B (flecainida) 72 pacientes y grupo C metoprolol (21 pacientes). Los pacientes en su mayoría presentaban FA persistente (62,4%), además un CHA₂DS₂VASc promedio 2.6, y un diámetro de aurícula izquierda 43.9 mm, sin diferencias significativas entre los grupos.

El enrolamiento del Grupo C se detuvo precozmente en el primer análisis interino debido a la alta incidencia en la recurrencia de FA (76.2%).

Durante el año de seguimiento, el grupo A redujo significativamente la recurrencia de FA en comparación con el grupo B, con un riesgo absoluto del 20%, y un riesgo relativo de 30%. El análisis de sobrevida libre de recurrencias a 1 año fue del 66.7% para el grupo A y 46.8% el grupo B (log-rank p<0.001). El subanálisis encontró similares hallazgos tanto en pacientes sintomáticos como en pacientes asintomáticos con FA detectadas en las visitas planeadas. La dosis media de flecainida fue significativamente menor en el grupo A (113±37 vs 128±46 mg P=0.028), mientras que la Frecuencia cardíaca promedio fue significativamente menor en el grupo B. El análisis de calidad mejoró de manera significativa en los pacientes del grupo A.

Los autores concluyen que la combinación de metoprolol y la flecainida mejoró la efectividad en el control del ritmo, reduciendo el 30% las recurrencias de FA a 1 año de seguimiento. Esta combinación lleva a mejor tolerancia, reduciendo los efectos adversos y mejorando la adherencia al tratamiento.

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Comentario:

Este estudio es el primero que de manera aleatorizada demuestra lo que se ha visto en otros subanálisis sobre la combinación de betabloqueantes y antiarritmicos en la recurrencia de FA^1,2 . Aparentemente la corriente de Na+ puede ser modulada por receptores beta-adrenérgicos en algunas células ^3,4, debido a estas observaciones se sugirió que el efecto del bloqueo adrenérgico y de los canales de Na+ podrían potenciar el efecto antiarrítmico.

El estudio demostró el beneficio en la combinación de metoprolol-flecainida sobre flecainida sola. Además, la combinación permitió utilizar menos dosis de flecainida y obtuvo similar tasa de efectos adversos.

Pero no debemos tomar los resultados de este sólo estudio para arribar a conclusiones definitivas, ya que el mismo tiene varias limitaciones, fue realizado en un sólo centro, no fue ciego e incluyó pocos pacientes; además, no evaluó eventos clínicos ni de seguridad más allá de 1 año, siendo que esta medicación es de utilización crónica.

Otro punto a tener en cuenta, es que los eventos de FA detectados fueron los sintomáticos o los realizados en ECG de las visitas planeadas, no hay datos sobre episodios asintomáticos y de corta duración entre visitas.

En fin, creo que esta combinación de fármacos en pacientes con FA paroxística o persistente en ritmo sinusal debe estar presente en nuestro esquema terapéutico, ya que mucho de los pacientes que tratamos son hipertensos, y tienen un tono adrenérgico aumentado, los cuales se beneficiarán del tratamiento betabloqueante.

Referencias:

1. Kennedy H, Brooks M, Barker A, Bergstrant R, Huther M, Beanlands D et al. Betablocker therapy in the cardiac suppression trial. Am J Cardiol 1994;74:674–80.
2. Myerburg RJ, Kessler KM, Cox MM, Huikuri H, Terracall E, Interian A et al. Reversal of proarrhythmic effects of flecainide acetate and encainide hydrochloride by propranolol. Circulation 1989;80:1571–9.
3. Schubert B, Vandongen AM, Kirsch GE, Brown AM. Inhibition of cardiac Na+ currents by isoproterenol. Am J Physiol 1990;258:977–82.
4. Kirstein M, Eickhorn R, Langenfeld H, Kochsiek K, Antoni H. Influence of b-adrenergic stimulation on the fast sodium current in the intact rat papillary muscle.Basic R