Estudio ASSERT II y fibrilación auricular subclínica: una pieza más al rompecabezas

Estudio ASSERT II y fibrilación auricular subclínica: una pieza más al rompecabezas

Estudios previos, en pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores, han demostrado que la fibrilación auricular subclínica es muy frecuente, y se asocia a un aumento en el riesgo de accidente cerebrovascular. El estudio ASSERT-II, demuestra que esos hallazgos no son exclusivos de pacientes portadores de marcapasos o desfibriladores, si no que también son frecuentes en

Estudios previos, en pacientes portadores de marcapasos y desfibriladores, han demostrado que la fibrilación auricular subclínica es muy frecuente, y se asocia a un aumento en el riesgo de accidente cerebrovascular.

El estudio ASSERT-II, demuestra que esos hallazgos no son exclusivos de pacientes portadores de marcapasos o desfibriladores, si no que también son frecuentes en personas mayores de 64 años que tienen factores de riesgo cardiovascular.

Si bien, la fibrilación auricular (FA) es el factor de riesgo más frecuente e importante de accidente cerebrovascular isquémico (ACV), también es el factor de riesgo cuyo tratamiento puede prevenir el ACV a mayor escala poblacional. De ahí, la importancia que tiene la identificación y tratamiento de pacientes con FA.

Hasta hace unos pocos años el diagnóstico de esta arritmia se realizaba fundamentalmente en base a la toma manual del pulso arterial y el electrocardiograma. Actualmente, sabemos que dispositivos cardíacos implantables, como marcapasos, desfibriladores y monitores de eventos que monitorean al paciente por períodos prolongados, pueden detectar episodios de FA subclínica de segundos a horas de duración1.

Recientemente, se publicó el estudio prospectivo ASSERT II2 que evaluó el uso de monitores de eventos subcutáneos o loop recorders  para la detección de FA subclínica en pacientes con factores de riesgo de ACV pero sin diagnostico previo de FA.

El estudio enroló 273 pacientes mayores de 64 años que atendían a un consultorio de cardiología o neurología con un CHA2DS2-VASc score mayor o igual a 2, apnea obstructiva del sueño, o índice de masa corporal mayor a 30; sumado a la presencia de agrandamiento auricular izquierdo (diámetro de aurícula izquierda mayor a 43 mm, o volumen mayor a 57 mL) o elevación del NT-ProBNP mayor o igual a 290 pg/mL.

De esta población, 256 pacientes recibieron un monitor de eventos subcutáneo (St. Jude Medical CONFRIM-AF) y fueron seguidos por un promedio de 16.3 meses.

Las características de la población eran las típicas de un consultorio de cardiología o neurología: edad promedio de 74 años, hipertensión 73%, diabetes 25%, ACV-AIT o embolia 48%.

A 12 meses de seguimiento, un tercio (31%) de los pacientes presentaron al menos 1 episodio de FA subclínica de al menos 5 minutos de duración y el 7% tuvo un episodio de al menos 6 horas de duración.  Interesantemente, la tasa anual de detección de FA clínica mediante ECG fue de solo el 8%. Estos resultados son similares al estudio REVEAL-AF3, que detectó una incidencia de FA subclínica del 22% a 15 meses. Si bien estos dos estudios que acaban de publicarse presentan importantes diferencias en criterios de inclusión, ambos sugieren que la presencia de FA no detectada previamente es muy común en esta población.

El estudio ASSERT II detectó que el aumento de la edad (HR por década 1.55; 1.11-2.15) y del diámetro auricular (HR por centímetro 1.43; 1.09-1.86) fueron predictores independientes de la tasa de detección de FA, y no así el antecedente de ACV.  No se observó diferencias en la tasa de ACV durante el seguimiento entre el grupo con y sin FA subclínica.

Este estudio resalta la importancia del monitoreo prolongado para entender la verdadera prevalencia de FA. Sin embargo, el tamaño de la muestra sumado al hecho de que el 26% de los pacientes fueron anticoagulados durante el estudio, impide llegar a cualquier conclusión relacionada al riesgo de ACV o el valor de la anticoagulación oral para estos pacientes.

Estudios previos en pacientes con marcapasos y desfibriladores, reportaron que la detección de FA subclínica se asocia a un riesgo incrementado de ACV isquémico o embolia sistémica, pero menor comparado con la población similar con FA clínica. Lo que probablemente esté relacionado a la corta duración de los episodios de FA subclínica (menor a 24 hs). Esto abre importantes cuestionamientos relacionados al riesgo-beneficio de iniciar estrategias de screening de FA subclínica y secundariamente de anticoagulación oral en este contexto. Por ejemplo, ¿Deberíamos realizar screening de FA subclínica mediante un monitor de eventos en pacientes con alto riesgo de ACV como una estrategia de prevención a gran escala?.

Actualmente no hay recomendación formal este tipo de screening ni para iniciar anticoagulación en pacientes con FA detectada accidentalmente por dispositivos cardíacos implantables. Sin embargo, tres estudios clínicos de anticoagulación para pacientes con FA subclínica detectada por dispositivos cardíacos implantables se encuentran en marcha: ARTESIA, NOAH y el Danish Loop Study.

El estudio ASSERT II demuestra que la presencia de FA subclínica es extremadamente común en pacientes mayores con factores de riesgo de ACV, aportando una pieza mas al rompecabezas de esta entidad. En los próximos años estudios randomizados y análisis económicos, deberán demostrar si la anticoagulación oral en pacientes con FA subclínica reduce el ACV de una forma costo-efectiva, antes de recomendar el screening de FA subclínica de forma masiva a la población.

El Dr. Aldo Carrizo es miembro  del Prevalence of Sub-Clinical Atrial Fibrillation using an Implantable Cardiac Monitor in Patients with Cardiovascular Risk Factor (ASSERT-II) Study Group.

– Ver link AQUI

Referencias

  1. http://www.siacardio.com/editoriales/arritimias/deteccion-de-fibrilacion-auricular-silente-y-su-interpretacion-el-nuevo-reto/
  2. Healey JS, Alings M, Ha AC, et al; ASSERT-2 Investigators. Subclinical atrial fibrillation in older patients [published online August 4, 2017]. Circulation. doi:1161/CIRCULATIONAHA.117.028845
  3. Reiffel JA, Verma A, Kowey PR, et al; REVEAL AF Investigators. Incidence of previously undiagnosed atrial fibrillation using insertable cardiac monitors in a high-risk population: the REVEAL AF study [published online August 26, 2017]. JAMA Cardiol. doi:1001/jamacardio.2017.3180

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