Riesgo beneficio temprano y tardío del tratamiento antitrombótico en pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo o angioplastia coronaria

Riesgo beneficio temprano y tardío del tratamiento antitrombótico en pacientes con fibrilación auricular y síndrome coronario agudo o angioplastia coronaria

Subanálisis estudio AUGUSTUS Resumen En el ensayo AUGUSTUS1 los pacientes con fibrilación auricular (FA) y evento coronario reciente y/o aquellos sometidos a una intervención coronaria percutánea (ATC) tenían menos sangrado con apixaban comparado con antagonista vitamina K (AVK), y con placebo en comparación con aspirina (AAS); sin embargo, el número de eventos isquémicos era mayor

Subanálisis estudio AUGUSTUS


Resumen

En el ensayo AUGUSTUS1 los pacientes con fibrilación auricular (FA) y evento coronario reciente y/o aquellos sometidos a una intervención coronaria percutánea (ATC) tenían menos sangrado con apixaban comparado con antagonista vitamina K (AVK), y con placebo en comparación con aspirina (AAS); sin embargo, el número de eventos isquémicos era mayor en la rama placebo.

El objetivo de este sub-análisis fue investigar el beneficio del riesgo de sangrado y de eventos isquémicos en el tiempo, con apixaban versus AVK y AAS versus placebo.

El ensayo AUGUSTUS aleatorizó 4614 pacientes en forma abierta a warfarina o apixaban y ciego de AAS o placebo, por un período de 6 meses.

En un análisis post hoc, se compararon los 3 riesgos de eventos combinados, isquémicos y de sangrado, desde la aleatorización al día 30, y del día 30 a los 6 meses, en los pacientes tratados con AVK versus apixaban y AAS versus placebo.

Resultados ։

Comparado con AVK, apixaban tuvo un riesgo isquémico y de sangrado similar o menor desde la aleatorización al día 30 y desde el día 30 a los 6 meses.

De la aleatorización al día 30, la AAS produjo más sangrado severo։ diferencia de riesgo absoluto 0.97 (IC 0.23 a 1.70) y menos eventos isquémicos severos: diferencia de riesgo absoluto – 0.91 (- 1.74 a – 0.008) comparado con placebo.

A partir del día 30 a los 6 meses, el riesgo de sangrado severo es mayor para AAS comparado con placebo, diferencia de riesgo absoluto 1.25 (IC 0.23 a 2.27) mientras que el riesgo isquémico severo es similar, diferencia de riesgo absoluto – 0.17 (IC – 1.33 a 0.98).

Conclusiones:

En aquellos pacientes con FA y evento isquémico coronario (SCA) reciente y/o ATC que reciben un inhibidor P2Y12, es preferible apixaban sobre AVK. El uso de AAS en agudo y por 30 días resulta en un balance riesgo / beneficio entre el incremento del sangrado severo y la reducción de eventos isquémicos, pero a partir del día 30, la AAS siguió incrementando riesgo sangrado, sin beneficio de reducción de eventos isquémicos.

Estos resultados son una ayuda para la compleja decisión de cuanto es el tiempo ideal de AAS después de un síndrome coronario agudo o ATC en pacientes con FA que deben recibir anticoagulación oral. 

Comentario ։

La pregunta aún no resuelta es, ante la coexistencia de FA y síndrome coronario agudo (SCA) o ATC, si es mejor triple o doble terapia antitrombótica, dado el requerimiento de anticoagulación para FA y doble terapia antiplaquetaria para SCA o ATC, y el mayor riesgo de sangrado en este grupo de pacientes. Siguiendo el concepto base de reducir el tiempo de exposición del triple esquema, alerta enunciada en el ensayo pionero WOEST, se desarrollaron 4 ensayos claves con anticoagulantes orales no dependientes de la vitamina K (DOAC), PIONEER AF – REDUAL PCI – AUGUSTUS – ENTRUST, y se aclaró en parte este dilema terapéutico con 2 simples enunciados:1) DOAC es mejor que AVK y 2) Doble es mejor que triple esquema antitrombótico. Sin embargo, solo un ensayo (AUGUSTUS) randomizó con un esquema factorial 2 x 2 a una de las ramas aspirina o placebo, pero dejó el interrogante del incremento de eventos de la rama placebo que esta publicación, en un análisis post hoc intenta responder.

A fin de definir estas dudas, se desarrolló un sistema de eventos, tanto isquémicos como de sangrado.

Los 3 eventos compuestos de sangrado se definieron como severo (sangrado fatal, intracraneano y mayor), intermedio (sangrado fatal, intracraneano, mayor o aquel que requiere hospitalización) y global (sangrado fatal, intracraneano, mayor, que requiera hospitalización y sangrado no mayor clínicamente relevante).

Y los eventos isquémicos como severo (muerte cardiovascular [CV], infarto de miocardio [IAM], trombosis de stent y ACV), intermedio (muerte CV, IAM, trombosis de stent , ACV y revascularización de emergencia ) y global (muerte, IAM, trombosis de stent, ACV, revascularización de urgencia y hospitalización CV).

Las características basales de los 4614 pt enrolados son una edad media 71 años, CHADS VASC 4, HAS BLED 3, 93 % recibieron clopidogrel, en pacientes con AVK el tiempo en rango terapéutico fue de 43 % los primeros 30 días y 61 % los últimos 6 meses, 37 % se realizó ATC de urgencia, 24 % tratamiento médico y 39 % ATC electiva.

En este análisis, apixaban muestra una mayor seguridad y similar o mayor eficacia tanto en forma temprana como tardía. La anticoagulación con apixaban en la ventana de los primeros 30 días es una opción superadora y tiene una mayor o similar eficacia en la ventana de 6 meses.

Comparado con placebo, AAS resulta tanto en un incremento equivalente del sangrado severo mayor como en una reducción de los eventos isquémicos a los 30 días; después de los 30 días AAS sigue incrementando el riesgo de sangrado sin reducción del riesgo isquémico.

Cuando sumamos y restamos riesgo y beneficio։ en los 30 primeros días, AAS incrementó el riesgo de sangrado y redujo el isquémico de manera significativa, esto no se ve en la ventana de 6 meses. Con respecto a apixaban, es más seguro que AVK con igual o mayor eficacia a los 6 meses.

Las limitaciones de este subanálisis son varias. La primera, es la no randomización de la terapia antitrombótica previa al ingreso al ensayo, si recibían AAS podría incidir en los resultados, la segunda es que la definición de los eventos tanto de eficacia y seguridad es retrospectiva y fue armada con la clara intención de ver que pasa en las 2 ventanas de tiempo, la inicial de 30 días y la otra del día 30 a los 6 meses, y finalmente el número de eventos no es grande.

Pese a estas limitaciones, es una información muy valiosa para la práctica clínica diaria que va en la misma línea del documento de opinión publicado en Circulation el 2019 y la actualización de la guía sin ST de la Sociedad Argentina de Cardiología del 2019, en el sentido que DOAC es mejor que AVK si el pacientes puede afrontar, cosa compleja en nuestro continente, y que ante el dilema de no perder eficacia en bien de la seguridad, la ventana de 30 días es el tiempo máximo recomendado para la exposición a triple esquema. Desde ya, no existen verdades absolutas y menos aún con un subanálisis retrospectivo de un DOAC específico, y estas recomendaciones por ahora deberían referirse a este fármaco en particular y no a la clase terapéutica global de DOAC y cada paciente debe ser valorado al ingreso y al alta de forma individualizada con escalas de isquemia y de sangrado para definir en forma conjunta cual es el mejor esquema y tiempo de tratamiento.

En resumen y a continuación detallo las preguntas y respuestas que nos plantea esta publicación de un indudable gran valor académico y práctico para la vida diaria que seguramente se sumará a futuras publicaciones con los otros DOAC dabigatran , rivaroxabán y edoxaban.

   En perspectiva clínica que es lo nuevo:

-Apixaban causa menor tasa de eventos isquémicos y de sangrado comparado con Warfarina en los primeros 30 días post SIA o IPC y similar o menor tasa del día 30 a los 6 meses.

-AAS produce mayor tasa de eventos de sangrado y menor tasa de eventos isquémicos comparado con placebo los primeros 30 días.

-Después de los 30 días, AAS genera más sangrado sin reducción de eventos isquémicos.

Cuales son las implicancias clínicas:

-Apixaban se prefiere sobre Warfarina en los ptes con FA y SCA y\o ATC

-AAS debe mantenerse por un período de 30 días en ptes con FA y SCA y \ o ATC balanceando riesgo beneficio en cada paciente.

-Después de los 30 días AAS debe ser discontinuada.

Ver link AQUI

Referencias:

SIACARDIO

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