Dosis no recomendadas de nuevos anticoagulantes y sus eventos adversos – Registro ORBIT-AF

Dosis no recomendadas de nuevos anticoagulantes y sus eventos adversos – Registro ORBIT-AF

Si bien los anticoagulantes orales que no pertenecen a la clase de los antagonistas de la vitamina K o NACO no requieren monitoreo de laboratorio, tienen pautas de ajuste de dosis basadas en criterios clínicos. El objetivo de este registro fue determinar la tasa de uso off label de los NACO en lo concerniente a

Si bien los anticoagulantes orales que no pertenecen a la clase de los antagonistas de la vitamina K o NACO no requieren monitoreo de laboratorio, tienen pautas de ajuste de dosis basadas en criterios clínicos.

El objetivo de este registro fue determinar la tasa de uso off label de los NACO en lo concerniente a las dosis aprobadas por FDA y la asociación de los eventos clínicos en la practica clínica.

Se evaluaron 5738 ptes tratados con NACO en 242 centros del registro ORBIT – AF, clasificando la tasa de dosis superior o inferior a la recomendada y su asociación con los eventos clínicos: embolia sistémica – IAM – sangrado mayor según criterio ISTH – hospitalización por cualquier causa – mortalidad total  .

Resultados :  determinó una tasa de eventos clínicos combinados de 9.4 % y 3.4 % de infra o supra dosificación respectivamente.

Los factores asociados con el uso off label de NACO fueron la edad avanzada, sexo femenino , scores altos CHADS – VASC o de sangrado, e indicación por un electrofisiólogo .

La supradosificacion se asoció con un exceso de mortalidad total y la infradosificacion con una tasa mayor de hospitalización cardiovascular .

Conclusiones : la gran mayoría de los ptes que reciben NACO sigue las guias de FDA y sólo una minoría, 1 de cada 8 ptes no lo hace, tanto la supra como la infradosificacion se asocia con un incremento de los eventos adversos .

Comentario

Desde la irrupción en el mercado de esta nueva clase terapéutica en sus 3 indicaciones en orden de aparición: profilaxis cirugía ortopédica mayor, fibrilación auricular (FA) y tratamiento enfermedad tromboembolica venosa ( ETV ) la comunidad médica ha incrementado la adopción de estos nuevos fármacos, sin duda, en el caso de nuestro país es la mayoritaria por una cuestión de costos sin embargo las 3 indicaciones clínicas tienen pautas especificas de dosificación y en algunos casos estas no se cumplen .

Este es el primer registro publicado y liderado por la Duke University que demuestra en que porcentaje no se adhieren a las normativas dictadas por la FDA y su impacto sobre los eventos clínicos, sin embargo, debemos resaltar que las dosificaciones de la FDA difieren de las europeas que rigen en nuestro país, puntualmente la controvertida no adopción de la dosis de 110 mg dabigatran basada en un criterio puramente de eficacia que sin duda impactó sobre las ventas de dabigatran en USA .

Recordemos las dosificaciones se basan en determinados crierios clínicos a saber edad, función renal y sólo para dabigatran la asociación con drogas inhibidoras de la glicoproteína P.

La buena noticia es que la gran mayoría de la comunidad medica 1 de cada 8 sigue estas normativas y el seguimiento de las mismas está asociado con una menor incidencia de eventos adversos .

Es interesante este registro por varios motivos: es el primero, es independiente del sponsoreo de un laboratorio , porque nos alerta por primera vez de los riesgos de la no adherencia a las normas establecidas y por último, el enrolamiento se hizo en un período de 3 años 2013 a 2016 con un seguimiento estricto con el sello de calidad de la Duke, dato fundamental dado que los últimos registros se referían sólo a dabigatran y rivaroxaban, al ser los primeros en ser aprobados   .

Mis comentarios son :

  • Es interesante la mayor adopción de los inhibidores del factor Xa comparado con el dabigatran sólo un 7.4 % de la base de datos, sin duda, en mi humlide opinión la no aprobación de la dosis de 110 mg podría ser la principal causa de estos números, toda droga debe ser tan eficaz como segura, la elección de sólo un criterio de eficacia no sería tan valedero y menos aun práctico para la práctica clínica diaria por lo que sin duda las indicaciones de la EMEA son más versátiles .
  • Sin duda la función renal es el principal elemento de desvio de dosis, oscila en un 30 % para cada una de las 3 drogas y este dato sin duda es más duro para dabigatran al ser el agente con mayor tasa de renoexcreción alrededor de un 80 % .
  • La adherencia a las indicaciones y las dosificaciones de estas drogas es fundamental tanto en la exclusión del uso de estos agentes en presencia de prótesis mecánicas y / o estenosis mitral, y el concepto que el no control de los ptes que reciben estas drogas es sólo un elemento de marketing, estos pacientes deben ser seguidos cuidadosamente con pautas clínicas especificas: función renal, edad, peso y uso concomitante de inhibidores de glicoproteína P, verapamilo y amiodarona, y estos controles deben hacerse en forma periódica como lo alertó tanto las guías de ESC – AHA y las guías locales de la SAC, y en el caso de poblaciones vulnerables como pacientes añosos y con deterioro función renal debe hacer de una manera más frecuente .
  • Nos alerta del paso al vacio que se produce cuando queremos trasladar los ensayos clínicos a la vida real sobre todo cuando vemos que la evidencia de las dosis bajas en los ensayos clínicos es muy pobre y que en nuestra práctica clínica diaria cada vez tratamos poblaciones más vulnerables, principalmente pacientes añosos y con deterioro de la función renal en donde tenemos menos evidencia y debemos ser aún más cuidadosos en la adopción de estos fármacos .
  • Sin lugar a dudas la publicación de registros de vida real independientes y nuestra practica clínica diaria deben ser nuestras principales guías para la adopción de estas nuevas moléculas y sin lugar a dudas los costos el principal factor que guía nuestras prescripciones en nuestros países.

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