Dabigatrán en Injuria Miocárdica en cirugía no cardíaca (MINS) MANAGE TRIAL

Dabigatrán en Injuria Miocárdica en cirugía no cardíaca (MINS) MANAGE TRIAL

La injuria miocárdica post cirugía no cardíaca (MINS) es una entidad recientemente descripta, definida como síntomas y signos de isquemia, asociados a elevación de troponina, o elevación de troponina aislada en pacientes asintomáticos, no debidas a causas no isquémicas (sepsis, taquiarritmia, embolia pulmonar, etc) dentro de los 30 días de una cirugía no cardíaca.El 80%

La injuria miocárdica post cirugía no cardíaca (MINS) es una entidad recientemente descripta, definida como síntomas y signos de isquemia, asociados a elevación de troponina, o elevación de troponina aislada en pacientes asintomáticos, no debidas a causas no isquémicas (sepsis, taquiarritmia, embolia pulmonar, etc) dentro de los 30 días de una cirugía no cardíaca.El 80% de los casos de MINS cursan de manera asintomática, ya que en su gran mayoría se suceden dentro de las primeras 48 hs del post-operatorio donde el paciente habitualmente recibe analgésicos que enmascaran los síntomas.

Esta entidad se asoció a 4 veces un incremento en el riesgo de mortalidad a 30 días en pacientes sintomáticos, mientras que en aquellos asintomáticos (elevación aislada de troponina) se asoció a 3 veces un incremento en el riesgo de mortalidad a 30 días.

No hay estudios aleatorizados acerca del tratamiento que estos pacientes deben recibir.

Debido que MINS incrementa el riesgo de eventos trombóticos, la anticoagulación podría ser uno de los tratamientos para dicha entidad, al igual que lo es en pacientes con síndrome coronario agudo no asociados a cirugía no cardíaca.

Este estudio evaluó el potencial del dabigatrán para prevenir las complicaciones vasculares mayores en pacientes con MINS.

Estudio multicéntrico (84 hospitales en 19 países), que incluyó pacientes mayores a 45 años sometidos a cirugía no cardíaca, dentro de 35 días de haber sido diagnosticado de MINS. Se excluyeron pacientes con trastornos hemorrágicos, que requieren anticoagulación, filtrado glomerular <35 ml/min. Aquellos con doble antiagregación  no fueron excluídos (sólo el 3%).

Se aleatorizaon a recibir dabigatrán 110 mg cada 12 hs o placebo por un máximo de 2 años, o hasta la finalización del estudio. También hubo un diseño parcial 2 x 2, a recibir omeprazol 20 mg o placebo (datos no disponibles en este análisis)

El 80% de los pacientes tuvieron MINS sólo por elevación aislada de troponina (80% en ambos grupos). 82 ng/L fue el valor pico promedio en ambos grupos; en aquellos que tuvieron dosaje seriado de troponina, todos tuvieron diferencia de valores >5 ng/L.

El punto final primario de eficacia fue el compuesto de mortalidad vascular, infarto de miocardio no fatal, stroke no hemorrágico, trombosis arterial periférica, amputación, y tromboembolismo venoso sintomático.

El punto final de seguridad fue un compuesto de sangrado mayor,  de órgano crítico, o compromiso de vida. Cabe aclarar que los análisis se realizaron por intención de tratar.

Se incluyeron 1754 pacientes entre los años 2013-2017, 877 recibieron dabigatrán y 877 placebo. Hubo alta tasa de discontinuación permanente de la droga en estudio, 46% (401 pts) en el grupo dabigatrán y 43% (380 pts) en el grupo placebo.

El punto final primario de eficacia fue menor en el grupo Dabigatran 97 pts (11%) vs 133 pts (15%) (HR 0.72, IC 95% 0.55-0.93; p=0.0115). Mientras que el punto final de seguridad no tuvo diferencias entre ambos grupos 3% dabigatran vs 4% placebo (HR 0.92, IC 95% 0.55-1.53; p=0.76).

Conclusiones: entre pacientes que presentaron MINS, el dabigatrán 110 mg cada 12 hs disminuye el riesgo de complicaciones vasculares mayores, sin aumento significativo en la tasa de sangrado mayor.

COMENTARIO:

El MANAGE es el primer estudio en evaluar el tratamiento anticoagulante en pacientes con MINS. El dabigatrán en dosis bajas fue superior al placebo en su punto final combinado, sin incremento en el sangrado.

Si bien el estudio es positivo en números, hay algunos puntos a remarcar:

  • El más importante, el análisis fue por intención de tratar, pero casi el 45% de ambos grupos tuvo discontinuación del tratamiento, esto quiere decir que casi la mitad de los pacientes tomó sólo 80 días el dabigatran y 40 días el placebo, siendo que el tiempo estimado de seguimiento (y toma) fue de 2 años. Además, no hay reporte sobre las causas de la discontinuación.
  • No hubo análisis de eventos según haya o no administración concomitante de antiagregantes plaquetarios.
  • No hay información acerca del tratamiento posterior a la randomización de los pacientes y en su seguimiento. Sabemos que las estatinas, betabloqueantes, IECA/ARA2 y los antiagregantes plaquetarios reducen la tasa de eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad cardiovascular, pudiendo haber influido en sus resultados.
  • El gran número de pacientes incluidos tuvo sólo elevación de troponina, sin cambios clínicos ni electrocardiográficos, mientras que el análisis de subgrupo no encontró beneficio significativo en este subgrupo, y sí en aquellos con diagnóstico clínico de infarto de miocardio.

Este estudio plantea una estrategia atractiva en un grupo de pacientes con una patología recientemente definida y poco estudiada. Posee algunas limitaciones que le quitan peso a la hora de aplicar esta conducta en la vida real, pero que permitirá mejorar en estudios posteriores, para llegar a conclusiones definitivas sobre su uso en pacientes con MINS.

Posts Carousel

Deje un comentario

Registrese para comentar. Sus e-mail no será publicados

Cancel reply

Últimas noticias


TWITTER