Una serie de estudios recientes llevadas a cabo en Canadá, demuestran ante diversos escenarios hipotéticos de pacientes con fibrilación auricular, que los médicos residentes optan en primera instancia por la warfarina.

Estado actual de la anticoagulación para fibrilación auricular en las américas

En los últimos años se ha ampliado la utilización de los anticoagulantes orales directos o nuevos (no dependientes de la vitamina K, DOACS) antagonistas del factor II (dabigatrán) o del factor X (apixabán, edoxabán, y rivaroxabán), y las guías terapéuticas más recientes de fibrilación auricular (FA) los han incorporado dados sus claros beneficios en comparación con los warfarínicos (Nuevas guías europeas sobre el uso de los nuevos anticoagulantes en FA).

Sin embargo, la utilización de los mismos no es masiva. Datos provenientes de diversos registros (EORP, ORBIT,  GARFIELD, PINNACLE, PREFER) demuestran una tasa de utilización variable, entre el 5 y el 20% del total de los anticoagulados (con un incremento tendencial a lo largo de los años). En América Latina sólo se cuenta con información proveniente del Registro CONAREC , donde 9,7% de los pacientes hospitalizados por eventos cardiovasculares y portadores de FA egresan tratados con DOACS, indicados por residentes de cardiología.

En Canadá no se contaba con información acerca de la percepción acerca de los DOACS por parte de los médicos residentes, por lo que se llevaron a cabo encuestas en simultáneo en residencias de medicina interna, cardiología, medicina familiar y emergentología.

– Los ensayos clínicos

Fueron coordinados desde Queen´s University en Kingston, Ontario, y desde la universidad de Alberta, en Calgary, ambos en Canadá. Se plantearon casos hipotéticos de pacientes con FA y clara indicación de anticoagulación, en diversos escenarios, y se interrogó a los residentes acerca de sus preferencias a la hora de prescribir anticoagulantes.

En todos los casos hipotéticos se trataba de un varón de 76 años con hipertensión (CHA2DS2VASC=3), y luego se le iban adicionando situaciones de riesgo, como insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal moderada, antecedente de sangrado gastrointestinal o de hemorragia intracraneal.

El estudio global involucró a más de 1000 residentes de las cuatro especialidades antes mencionadas. La mayoría pertenecían a los primeros dos años de residencia. Llamativamente, la mayoría escogió en casi todos los ámbitos a la warfarina por sobre el DOAC, salvo en los casos de RIN lábil, donde se priorizó el DOAC. En los casos hipotéticos de antecedentes de sangrados, la indicación de anticoagulantes globalmente fue baja.

Fueron predictores del uso de DOACS la comodidad en su manejo y el año de residencia (los residentes de 5to y 6to año los indicaban con mayor frecuencia). Por otro lado, la ausencia de antídoto fue un predictor de no indicación del DOAC. Ni el precio elevado ni el temor a efectos adversos influyeron en su prescripción.

Más recientemente se presentó el análisis exclusivamente de los residentes de cardiología, lamentablemente sólo 52 encuesta fueron recabadas, pero se destaca que ellos sí priorizan los DOACS en todos los escenarios, y las tasas de indicación de anticoagulantes en general son mayores que las indicadas por residentes de otras especialidades (por ejemplo en el paciente hipotético con puntaje embólico alto y puntaje de sangrado bajo, la tasa de anticoagulación fue del 100%).

Esta serie de estudios, liderados por el Dr Adrián Baranchuk y el residente de cardiología Zardasht Oqab, reflejan la práctica cotidiana, y revelan que la mayoría de las veces no se cumplen las recomendaciones propuestas por las normativas vigentes, en este caso la guía de fibrilación auricular de la sociedad de cardiología de Canadá.

– Comentario final

Los datos aportados por esta serie de estudios son muy interesantes, la anticoagulación para prevenir un ACV sigue siendo insuficiente, y el problema parece ser global. Igualmente, este tipo de iniciativas favorecen la formación médica y probablemente en un futuro cercano los porcentajes presentados se modifiquen.

Sería interesante realizar una iniciativa similar en América Latina y comparar los resultados con los de Canadá.

Artículos originales:

• Preferencias en residentes de cardiología sobre anticoagulación en pacientes con FA
• Elección de anticoagulantes por residentes de medicina interna para la prevención de ACV en FA no valvular
• Elección de anticoagulantes por residentes para prevención de ACV en FA
• Prevención de ACV en pacientes con FA: Valor y preferencia de residentes de emergentología en Canadá
• Which Factors Influence Resident Physicians to Prescribe NOACs to Patients with Non-Valvular Atrial Fibrillation?. O qab Z., McIntyre W. et al. Submitted to the Journal of Atrial Fibrillation on July 2016
• How Do Family Medicine Residents Choose An Anticoagulation Regimen for Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation? Yazdan-Ashoori P., Oqab Z., et al. Submitted to the Primary Health Care Research & Development journal on July, 2016