Extubacion temprana en reparación de Tetralogía de Fallot y Cirugía de Fontan

Extubacion temprana en reparación de Tetralogía de Fallot y Cirugía de Fontan

Análisis de datos de la Sociedad de Cirujanos de Tórax Introducción: En el esfuerzo multidisciplinario de la búsqueda del mejor cuidado de los pacientes cardiovasculares pediátricos en nuestra región, quisimos indagar sobre la practica local de la estrategia de extubación temprana en el postoperatorio cardiovascular para lo cual invitamos al Doctor Miguel Ruz quien es

Análisis de datos de la Sociedad de Cirujanos de Tórax

Introducción:

En el esfuerzo multidisciplinario de la búsqueda del mejor cuidado de los pacientes cardiovasculares pediátricos en nuestra región, quisimos indagar sobre la practica local de la estrategia de extubación temprana en el postoperatorio cardiovascular para lo cual invitamos al Doctor Miguel Ruz quien es el jefe de la unidad de cuidado intensivo cardiovascular pediátrico de uno de los centros cardiovasculares mas importantes de Colombia para hacer una discusión sobre uno de los artículos vigentes que tratan el tema  y ofrecernos su punto de vista.

 

Discusión:

William T. Mahle et al: Early Extubation After Repair of Tetralogy of Fallot and the Fontan Procedure: An analysis of The Society of Thoracic Surgeons Congenital Heart Surgery Database (Ann Thorac Surg 2016;102:850–8) .

El trabajo en mención se centró en la evaluación retrospectiva  de los datos consignados entre los años 2010 a 2013 en la base de datos de cirugía cardiaca congénita de la sociedad de cirujanos de tórax (STS-CHSD) por sus siglas en inglés en relación a la estrategia de extubación temprana (menos de 6 horas vs. más de 6 horas) desde el momento de egreso de salas de cirugía para dos intervenciones consideradas “índice” en la especialidad como lo son la corrección completa de la tetralogía de Fallot y la cirugía de Fontan.

El estudio se sustentó en los beneficios potenciales de la extubación temprana (menor uso de sedación-analgesia, inicio temprano de nutrición enteral y menor riesgo de infecciones nosocomiales) en dos grandes cohortes de pacientes correspondientes con los tipos de cirugía mencionados teniendo en cuenta en especial el impacto hemodinámico negativo de la ventilación con presión positiva en estas lesiones congénitas y su repercusión probable sobre estancia hospitalaria y morbilidad.

Una de las fortalezas de este trabajo fue el gran tamaño de muestra que incluyó más de 1.500 reparaciones de tetralogía de Fallot y 1.600 realizaciones de cirugía de Fontan incluyendo una gran diversidad de pacientes con características aparentemente representativas para ambas condiciones, incluidas las tasas de paliación previa, síndromes genéticos y malformaciones extra cardíacas en el grupo de tetralogía y los subtipos anatómicos en el grupo Fontan.

Basado en lo anterior se debe pensar que el sesgo de selección de los pacientes incluidos fue poco probable y por lo tanto debemos considerar que la cohorte del estudio es bastante buena, además la división en grupos por factores de riesgo permite hacer un análisis por separado mostrando factores de riesgo específicos para pacientes y procedimiento.

En nuestra práctica diaria vemos como la estancia postoperatoria después de la cirugía de Fontan se relaciona típicamente y en especial con la presencia de derrames pleurales importantes razón por la cual no sorprende que no se haya encontrado una asociación fuerte entre una estrategia de extubación temprana y una menor estancia hospitalaria en este grupo de pacientes.

Por otro lado el estudio demostró un tiempo significativamente menor de estancia hospitalaria para los pacientes extubados en forma temprana en la cohorte de tetralogía de Fallot.

Parece haber más factores relacionados con el tiempo de estancia hospitalaria postoperatoria ya que si bien esto puede deberse al impacto real de menos tiempo en el ventilador, también puede ser un sustituto para los centros que son simplemente más agresivos para mover a los pacientes a través del sistema y una estrategia para optimizar el giro cama en centros con número de camas limitados con altos volúmenes de cirugía cardiovascular.

Dentro de las limitaciones del estudio resaltamos la restricción de la intervención a dos tipos de cirugía (Fontan y corrección de Fallot) sin datos de frecuencia de extubación fallida y factores de riesgo relacionados.

En relación a la intervención a nivel latinoamericano tenemos que reconocer que al menos en Colombia no hay protocolos definidos para extubación temprana en la población pediátrica y tampoco contamos con un registro disponible o datos  publicados al respecto.

En nuestro centro, la Clínica CardioVID (Medellín) se realizan aproximadamente 300 cirugías al año y desde hace 2 años iniciamos extubaciones en sala de cirugía a criterio del anestesiólogo lo que nos ha permitido empezar a recopilar datos al respecto para su posterior análisis.

Un aspecto importante a resaltar de la discusión de los datos es reconocer que estas estrategias no impactan en centros de poco volumen, sin embargo con la creación de centros de excelencia en Cardiopatías congénitas que busquen la optimización del giro cama de las unidades de cuidado intensivo, disminuyendo estancia hospitalaria, reconociendo factores de riesgo perioperatorio e implementando protocolos según la complejidad se podría impactar favorablemente sobre morbilidad, mortalidad y costos en la atención.

La extubación temprana es el producto de una variedad de factores, que incluyen buena fisiología, técnica de anestesia y variables de perfusión. Requiere un enfoque basado en los sistemas, desde la planificación preoperatoria hasta el manejo anestésico y el soporte postoperatorio. En la mayoría de los casos el tener factores de riesgo preoperatorios hacen que la extubación no sea temprana.

Esta estrategia de extubación temprana merece mayor investigación como una posible intervención de mejora de resultados.

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