Enfermedad hepática crónica en adultos con fisiología de Fontan

Enfermedad hepática crónica en adultos con fisiología de Fontan

La enfermedad hepática asociada a Fontan se caracteriza por cambios histológicos de distinta severidad en el 20 a 62% de los pacientes. 1. Generalidades de la circulación de Fontan:  El procedimiento de Fontan fue descrito por Fontan, y Kreutzer a comienzos de la década del ‘70 (1,2). Actualmente, es utilizado en distintas formas de cardiopatías

La enfermedad hepática asociada a Fontan se caracteriza por cambios histológicos de distinta severidad en el 20 a 62% de los pacientes.


1. Generalidades de la circulación de Fontan:

 El procedimiento de Fontan fue descrito por Fontan, y Kreutzer a comienzos de la década del ‘70 (1,2). Actualmente, es utilizado en distintas formas de cardiopatías congénitas, donde no es posible restablecer una circulación biventricular.

En la fisiología de Fontan, el retorno venoso sistémico es direccionado directamente a las arterias pulmonares, prescindiendo de ventrículo subpulmonar. Se establecen dos circulaciones en serie, con flujo transpulmonar pasivo y una cavidad ventricular única que bombea al territorio sistémico (aorta). Esto produce alivio de la cianosis y la sobrecarga de volumen que caracteriza la fisiología univentricular no reparada.

La fisiología de Fontan presenta dos características fundamentales:

1.1. presión venosa sistémica elevada

1.2. gasto cardíaco (GC) disminuido

Esta fisiología es sensible a cambios en distintos puntos del sistema, especialmente al aumento de resistencia vascular pulmonar, a obstrucciones anatómicas del circuito cavo-pulmonar y a disfunción ventricular, con el consiguiente aumento de presión de llenado ventricular. El flujo pulmonar no pulsátil produce disfunción endotelial, disminuyendo la capacidad vasodilatadora pulmonar.

1.3. complicaciones sistémicas de la fisiología de Fontan:

1.3.1. bronquitis plástica

1.3.2. enfermedad pulmonar tromboembólica

1.3.3. insuficiencia venosa periférica

1.3.4. enteropatía perdedora de proteínas

1.3.5. enfermedad hepática.

1.4. complicaciones cardíacas:

1.4.1. arritmias

1.4.2. insuficiencias valvulares

1.4.3. disfunción ventricular sistólica y/o diastólica.

2.Enfermedad hepática asociada a Fontan (FALD): 

La enfermedad hepática asociada a Fontan (FALD, por sus siglas en inglés) se caracteriza por cambios histológicos de distinta severidad en el 20 a 62% de los pacientes (3). La fibrosis portal es frecuente, con prevalencia de hasta 87% a los 18 años post-Fontan. La fibrosis hepática se encuentra presente en la mayoría de los pacientes a los pocos días post-Fontan (91% y 57% de fibrosis sinusoidal y periportal, respectivamente, a 35 días post-Fontan). Sin embargo, el principal factor de riesgo para desarrollar complicaciones hepáticas es el tiempo desde el Fontan: 4.4 veces a 11-15 años post-Fontan y 9 veces a 16-20 años post-Fontan, comparado con 5 años post-Fontan (4).

3.Fisiopatología:

FALD es el resultado de una injuria hepática mantenida y multifactorial. Las venas hepáticas drenan directamente en el circuito de Fontan, lo que eleva su presión y disminuye el flujo portal, que tiene una limitada capacidad de auto-regulación. Esta disminución de flujo se compensa con aumento de flujo arterial hepático, especialmente al inicio, pero sólo parcialmente, generando un ambiente isquémico, exacerbado por el bajo GC crónico. La congestión venosa crónica y la isquemia relativa generan daño celular. La congestión venosa produce dilatación sinusoidal, edema perisinusoidal e hipoxia centrolobulillar. La tensión mecánica secundaria a esta dilatación también contribuye al desarrollo de fibrosis. Los cambios fibróticos estarían mediados por un mecanismo no inflamatorio, debido al desbalance vascular descrito.

Las alteraciones fisiopatológicas son progresivas en 3 etapas:

3.1. congestión hepática:

3.2. fibrosis sin hipertensión portal:

3.3. fibrosis avanzada con hipertensión portal (HP):

4.Abordaje diagnóstico:

4.1.  Evaluación clínica: Los hallazgos clásicos de cirrosis hepática e HP, son tardíos en FALD. Estos incluyen: anorexia, fatigabilidad, pérdida de peso. En cirrosis descompensada aparece ictericia, encefalopatía, ascitis, hemorragia digestiva alta (várices esofágicas). El examen físico puede mostrar eritema palmar, circulación colateral abdominal superficial, distención abdominal, ascitis, telangiectasias aracneiformes.

4.2. Laboratorio: En etapas iniciales, puede haber aumento leve de GGT, la hiperbilirrubinemia es tardía, la trombocitopenia es marcador de hiperesplenismo e HP y se relaciona con fibrosis portal. La a-fetoproteína sérica es un marcador precoz de carcinoma hepatocelular (CHC).

4.3.  Puntajes de estratificación:

4.3.1. Model for End-stage Liver Disease (MELD o MELD-XI modificado, que excluye pruebas de coagulación),

4.3.2.  Indice de Forns (plaquetas, GGT, colesterol y edad), relación GOT/GPT,

4.4. Imágenes diagnosticas:         

4.4.1. Ultrasonografía (US) hepática: fácil, disponible, segura, y de bajo costo. Los hallazgos se correlacionan con el grado de fibrosis. La nodularidad hepática posee la mayor precisión diagnóstica (sensibilidad 95% y razón de probabilidad positiva y negativa de 11.6 y 0.51, respectivamente).

El estudio doppler, muestra mayor resistencia e índice de pulsatilidad en tronco celíaco y arteria mesentérica. Disminución en la velocidad venosa portal. El flujo monofásico en venas hepáticas sugiere enfermedad avanzada. La inversión de flujo portal es específico para HP en pacientes con enfermedad hepática en general (5).

4.4.2. Tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RM): tienen mayor resolución en nódulos hepáticos. El estudio contrastado permite evaluar patrones de realce del parénquima hepático y lesiones focales. Los nódulos con realce arterial pueden representar áreas de hiperplasia nodular focal o CHH.

4.3. Pruebas de elastografía (US o RM): La elastografía hepática entrega información acerca de la rigidez del tejido, lo que se correlaciona con el grado de fibrosis. Puede realizarse por US o RM y se utilizada ampliamente en enfermedad hepática crónica.

4.4. Biopsia hepática: es el gold standard para evaluar el grado y extensión de fibrosis. Puede obtenerse por punción percutánea. Los cambios fibróticos pueden ser heterogéneos y muchas veces la biopsia revela menos alteraciones que la evaluación no invasiva, por lo que se recomienda obtener muestras de múltiples sitios para mayor sensibilidad (6).

5.Evaluación de la hipertensión portal:

La HP es la etapa final de la enfermedad hepática crónica y se asocia a mal pronóstico en FALD. El diagnóstico puede ser difícil en Fontan, por las particularidades de su circulación venosa sistémica y linfática.

En la fisiología de Fontan existe aumento de presiones venosas sistémicas, incluyendo venas hepáticas y sistema portal. El gradiente venoso transhepático (GVTH) es la diferencia entre presión venosa hepática enclavada (que representa presión venosa portal) y presión venosa hepática libre, y refleja la contribución intrahepática a la presión portal. En ausencia de enfermedad hepática significativa, la GVTH es baja. Una GVTH aumentada (>5 mmHg) es sugerente de enfermedad hepática. Las complicaciones asociadas a HP, como hemorragia digestiva alta por várices esofágicas, son más frecuentes con GVTH >10 mmHg. Sin embargo, la GVTH puede no elevarse en pacientes en presencia de colaterales veno-venosas intrahepáticas (micro o macroscópicas) que “descargan” el sistema, dificultando la medición de una presión enclavada confiable. Estas colaterales son frecuentes en Fontan, especialmente en pacientes con hemodinamia desfavorable, disminuyendo la sensibilidad de GVTH.

 6.Carcinoma hepatocelular:

El principal factor de riesgo para CHC es la cirrosis hepática, de cualquier etiología, con riesgo anual de CHC de 1-8% (7).

De manera creciente se describen casos de CHC en FALD y actualmente se reconoce como una complicación poco frecuente de esta condición, con una prevalencia estimada de 1.5-5%.   El diagnóstico de CHC es habitualmente con imágenes, por la presencia de un nódulo con realce arterial.  Sin embargo, en pacientes Fontan este diagnóstico puede ser difícil, por la mayor prevalencia de anomalías vasculares (falsos positivos) y por congestión hepática y cortocircuitos vasculares hepáticos que disminuyen el realce arterial (falsos negativos).

El tratamiento de CHC en Fontan es similar al de otras condiciones. El trasplante hepático es una alternativa que puede estar limitada en población con ventrículo único, por lo que el trasplante combinado corazón-hígado aparece como alterativa, con experiencia limitada (8). Otras alternativas de tratamiento incluyen ablación por radiofrecuencia y quimio-embolización transarterial.

7.Seguimiento:

Los pacientes con fisiología de Fontan requieren de vigilancia hepática en búsqueda de complicaciones, de acuerdo al tiempo post-Fontan (Tabla 1).

Ante cualquier cambio en los exámenes de seguimiento, se sugiere evaluación completa, incluyendo estudio hemodinámico, en busca de lesiones residuales susceptibles de tratamiento. En caso de sospecha de cirrosis hepática, se debe derivar a evaluación por hepatología, buscar várices esofágicas y acentuar vigilancia para CHH

Tabla 1.

Propuesta de vigilancia de complicaciones hepáticas en pacientes con fisiología de Fontan y sin sospecha de cirrosis hepática

 

<10 años post-Fontan

>10 años post-Fontan

Evaluación Clínica

Anual

Cada 6-12 meses

Laboratorio
Serología virus hepatitis A, B y C Basal Basal
Hemograma Anual Anual
Perfil bioquímico Anual Cada 6-12 meses
Transaminasas Anual Cada 6-12 meses
Pruebas de coagulación Anual Cada 6-12 meses
a-Fetoproteína No indicado Cada 6-12 meses
Puntajes de estratificación (Ej.: MELD-XI, Forns) Cada 3-5 años Cada 1-3 años
US Doppler Hepática Cada 3-5 años Cada 6-12 meses
Elastografía (US o RM) Cada 3-5 años Cada 12 meses
Tomografía Computada y/o Resonancia Magnética No indicada Basal
Biopsia hepática – Pacientes candidatos a trasplante hepático y/o cardíaco

– Sospecha de CHC

US=Ultrasonografía

RM=Resonancia Magnética

CHC=Carcinoma hepatocelular

*En caso de lesión focal hepática <1 cm se recomienda seguimiento con US en 4 meses. En caso de lesión hepática focal >1 cm se recomienda realizar TC o RM con contraste en triple-fase para definir realce, biopsia en caso de duda diagnóstica. Siempre derivar a hepatología.

8.Tratamiento:

Actualmente, no existe un tratamiento específico para FALD, por lo que los esfuerzos deben enfocarse en optimizar el GC y disminuir la presión cavopulmonar.

Este esfuerzo debe comenzar en la etapa neonatal, evitando estados de bajo débito que puedan producir injuria hepática por isquemia.

El tratamiento farmacológico con diuréticos y vasodilatadores pulmonares y/o sistémicos, no ha demostrado efecto en FALD, a pesar de su plausibilidad biológica.

Se debe buscar y tratar lesiones anatómicas residuales significativas para mejorar la fisiología de Fontan (obstrucción de tracto de salida ventricular, obstrucción anatómica en Fontan y arterias pulmonares, etc).

Se debe enfatizar la prevención de otras injurias hepáticas para todos los pacientes con fisiología de Fontan, con educación desde la edad pediátrica, especialmente en:

-Evitar consumo de alcohol.

-Evaluación de riesgo caso a caso en el uso de drogas con efecto hepatotóxico (amiodarona, paracetamol, entre otras).

-Control de factores de riesgo de enfermedad hepática, como obesidad.

-Disminución de riesgo de infección por virus hepatotrópos (vacunación contra hepatitis A y B y tamizaje y tratamiento para hepatitis C).

El trasplante cardíaco en población Fontan ha mostrado una sobrevida a 5 y 10 años de 72% y 69%, respectivamente. Los pacientes que reciben trasplante cardíaco y presentan cirrosis, continúan en riesgo de desarrollar CHC y requieren de seguimiento. La indicación de trasplante hepático aislado en pacientes Fontan con enfermedad hepática avanzada no es recomendable, dado que el injerto continuará expuesto a presiones venosas elevadas, lo que puede reproducir la cirrosis.

El trasplante combinado corazón e hígado debe considerarse en pacientes Fontan con evidencia de cirrosis hepática, especialmente en caso de descompensación. Esta estrategia ha mostrado buenos resultados, con sobrevida de 83% a 10 años, aunque la experiencia sigue siendo muy limitada.

Conclusiones: 

Los pacientes Fontan presentan riesgo de desarrollar complicaciones sistémicas, siendo FALD una de las más frecuentes, con distintos grados de severidad.  Actualmente, no existe tratamiento específico para FALD. Se requiere mayor conocimiento de esta condición y estudios que exploren nuevas estrategias de prevención y tratamiento.

Bibliografía:

1.Fontan F, Baudet E. Surgical repair of tricuspid atresia. Thorax. 1971;26(3):240–8.

2.Kreutzer G, Galíndez E, Bono H, De Palma C, Laura J. An operation for the correction of tricuspid atresia. J Thorac Cardiovasc Surg. 1973;66:613–21.

3.Schwartz MC, Sullivan L, Cohen MS, Russo P, John AS, Guo R, et al. Hepatic pathology may develop before the Fontan operation in children with functional single ventricle: An autopsy study. J Thorac Cardiovasc Surg [Internet]. 2012;143(4):904–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2011.08.038

4.Baek JS, Bae EJ, Ko JS, Kim GB, Kwon BS, Lee SY, et al. Late hepatic complications after Fontan operation; non-invasive markers of hepatic fibrosis and risk factors. Heart. 2010;96(21):1750–5.

5.Munsterman ID, Duijnhouwer AL, Kendall TJ, Bronkhorst CM, Ronot M, Van Wettere M, et al. The clinical spectrum of Fontan-associated liver disease: Results from a prospective multimodality screening cohort. Eur Heart J. 2019;40(13):1057–68.

6.Evans WN, Acherman RJ, Ciccolo ML, Carrillo SA, Galindo A, Rothman A, et al. MELD-XI Scores Correlate with Post-Fontan Hepatic Biopsy Fibrosis Scores. Pediatr Cardiol. 2016;37(7):1274–7.

7.Wu FM, Kogon B, Earing MG, Aboulhosn JA, Broberg CS, John AS, et al. Liver health in adults with Fontan circulation: A multicenter cross-sectional study. J Thorac Cardiovasc Surg [Internet]. 2017;153(3):656–64. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2016.10.060

8.Colli A, Fraquelli M, Andreoletti M, Marino B, Zuccoli E, Conte D. Severe liver fibrosis or cirrhosis: Accuracy of US for detection – Analysis of 300 cases. Radiology. 2003;227(1):89–94.

 

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