Cirugía cardiaca de malformaciones congénitas Latinoamérica. Retos y metas aún por alcanzar

Cirugía cardiaca de malformaciones congénitas Latinoamérica. Retos y metas aún por alcanzar

Durante las últimas dos décadas, diversas instituciones de salud en el mundo han desarrollado protocolos cuyos objetivos han sido mejorar la seguridad en los procesos involucrados en la atención de pacientes a nivel intrahospitalario.   “Artículo Original: Cuantificación de resultados en cirugía de cardiopatía congénita 2012-2015: cuatro años de experiencia con el programa colaborativo internacional

Durante las últimas dos décadas, diversas instituciones de salud en el mundo han desarrollado protocolos cuyos objetivos han sido mejorar la seguridad en los procesos involucrados en la atención de pacientes a nivel intrahospitalario.


 

“Artículo Original: Cuantificación de resultados en cirugía de cardiopatía congénita 2012-2015: cuatro años de experiencia con el programa colaborativo internacional de mejoría de calidad

Estos protocolos han tenido un impacto importante en la disminución de la mortalidad y morbilidad, particularmente en áreas críticas como la cirugía cardiaca pediátrica (1).

Probablemente, uno de los eventos más relevantes que alertó hacia la necesidad de crear estos sistemas fue el conocido como “Bristol affair” (2). En el año 1989, en el Bristol Royal Infirmary, Stephen Bolsin, un anestesiólogo recién llegado, hizo notar, con preocupación, la alta mortalidad en cirugía cardiaca pediátrica que existía en el hospital comparado con otros hospitales del Reino Unido, en particular con el Brompton Hospital, donde había recibido su entrenamiento, e inició, junto con otros anestesiólogos y cardiólogos de la institución, una lucha administrativa y legal que llevaría, en 1995, a la destitución de dos cirujanos cardiovasculares y de un médico administrativo, y a la contratación de otro cirujano específicamente entrenado en cirugía cardiaca de malformaciones congénitas. En el año 1998, tras un largo y difícil proceso penal que fue foco de atención mediática, se determinó la responsabilidad de los médicos involucrados en la muerte de por lo menos 35 pacientes, lo cual resultó en su inhabilitación inmediata para la práctica médica, e hizo evidente también que la responsabilidad no podía centrarse exclusivamente en el actuar de los médicos, sino también en múltiples deficiencias en los procesos de atención del hospital. Hizo notar, además, la carencia de regulaciones para la práctica de la cirugía cardiaca en el Reino Unido, y  la necesidad de crear un registro y sistema de base de datos de todos los procedimientos quirúrgicos cardiacos realizados en el Reino Unido, auditado y obligatorio para todos los centros hospitalarios, que ha permitido, desde entonces, analizar los resultados en base a la complejidad de los procedimientos, establecer parámetros de comparación entre los distintos centros dedicados a la atención de cardiopatías congénitas, y crear estrictos sistemas de control de calidad en los procesos ligados a la cirugía cardiaca pediátrica.

En forma simultánea, y con el paso de los años, otras bases de datos, que fueron desarrollándose en Estados Unidos y Canadá, Europa y Asia, contribuyeron a mejorar la calidad de la atención de niños con cardiopatías congénitas en muchos países desarrollados (3).

En el año 2010, y por iniciativa de la Dra. Kathy Jenkins, Boston Children´s Hospital (BCH) creó el programa IQIC (International Quality Improvement Collaborative) (4), con el fin de ayudar a disminuir la mortalidad operatoria, a 30 días, en programas de cirugía cardiaca en hospitales de países de bajos y medianos ingresos que se unen a la iniciativa, en base a tres vectores clave: 1) establecer estrategias para disminuir infecciones postoperatorias,  2) mejorar el trabajo en equipo multidisciplinario y 3) establecer sistemas de práctica perioperatoria segura. Como parte fundamental del programa, además, BCH administra una base de datos, auditada, que permite a los hospitales involucrados no solo conocer su mortalidad operatoria, complicaciones, y otros datos fundamentales sobre su programa, sino evaluarse, comparativamente, contra el agregado del resto de programas en diversos países similares, con economías emergentes. El hecho de que la información sea auditada, a diferencia de lo que sucede con otras bases de datos, garantiza la credibilidad de la información procesada, y facilita la aplicación de procesos tendientes a mejorar la calidad de la atención de pacientes con enfermedades congénitas del corazón.

A pesar de que la participación en el programa IQIC no tiene costo, es llamativo el hecho de que muchos centros en países de Latinoamérica no se han unido a la iniciativa promovida por Boston, probablemente, entre otras razones, por el temor a que sus resultados sean expuestos al análisis de la comunidad médica, de la sociedad civil y de los gobiernos. El hospital Público Terciario de Niños de Córdoba es uno de tres hospitales argentinos que participan en el programa, y la publicación de Juaneda y colaboradores facilita realizar un estudio confiable, fundamentado en la base de datos auditada y procesada por el IQIC, de la evolución de sus resultados globales, así como identificar las áreas de oportunidad para la mejoría. Los índices de mortalidad e infección estándar permiten hacer un análisis comparativo de los resultados de su programa con el agregado de hospitales participantes en el IQIC. Analizando el trabajo de Juaneda y colaboradores se observa, por ejemplo, que durante el año 2012, la mortalidad indexada fue inferior al del agregado, y que durante los años 2013 y 2014 fue superior, para volver nuevamente a estar por debajo, ahora en forma más significativa, durante el año 2015. Por otro lado, en forma constante, el índice de infección estándar se ha encontrado por arriba de la media del agregado, lo que claramente indica un área de oportunidad para la mejora de los sistemas de control de infecciones que, muy probablemente, puedan contribuir a seguir mejorando los resultados globales del programa. Una observación que se desprende también del análisis de datos, es la baja proporción de pacientes en edad neonatal que son llevados a cirugía. Este hecho, sin duda, ha contribuido a mantener relativamente baja la mortalidad, a la vez que alerta hacia la necesidad de establecer mecanismos para la referencia temprana de pacientes y para la creación de sistemas que permitan mantener buenos resultados globales a pesar de la inclusión de pacientes con grados de complejidad cada vez mayores.

La atención de las cardiopatías congénitas en países de Latinoamérica se ha enfrentado a múltiples obstáculos a través de las décadas. Cada país tiene sus problemas particulares por resolver, pero es claro que muchos de éstos son compartidos. Probablemente, dos de los elementos más importantes para lograr disminuir la morbi-mortalidad asociada a las cardiopatías congénitas son: 1) Lograr crear equipos multidisciplinarios que puedan trabajar, de tiempo completo, en un solo centro hospitalario con altos volúmenes, con adecuada remuneración, y 2) El desarrollo de estrategias que permitan que estos centros cuenten con adecuados sistemas de control de calidad. La fragmentación de los sistemas de salud en público y privado es, sin duda, uno de los mayores obstáculos para establecer sistemas y lineamientos uniformes para el manejo de pacientes con malformaciones congénita del corazón. El sistema público tiende a tener limitaciones importantes en los recursos, sueldos inadecuados y un sistema burocrático, que impiden claramente el desarrollo de unidades de excelencia, mientras que el sector privado, aunque con sistemas de control de calidad generalmente mejores, tiende a tener volúmenes más pequeños de pacientes que impiden, también, crear unidades de excelencia sustentables desde el punto de vista financiero, y favorecen una práctica inadecuada en la que grupos quirúrgicos “nómadas” operan en diferentes centros hospitalarios privados sin lineamientos ni estructura en la calidad de los procesos. En países como México, estos factores han jugado un papel importante para frenar el crecimiento de la cardiología y de la cirugía cardiaca pediátricas, y han motivado el buscar alternativas con sistemas híbridos de atención (5). Aunque algunos países del continente americano, como Colombia y Chile, han logrado evolucionar sus sistemas de salud hacia formas más adecuadas para el desarrollo de centros de excelencia (6), aún existe un camino largo por recorrer para mejorar la calidad de la atención en muchas regiones del continente.

Es de reconocerse la labor que Juaneda y colaboradores han realizado, en forma transparente y con un ejercicio de autocrítica, para establecer, a través de la inclusión en una base de datos auditada y confiable, un sistema de atención con mejores controles de calidad, sin duda indispensables para el manejo de pacientes con malformaciones congénitas del corazón. Ojalá que esfuerzos como éste sean replicados en muchos otros centros del continente.

 

1.-Institute of Medicine. “Crossing The Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century”. Washington DC: National Academy Press, 2001. 2. Saxena A. Congenital cardiac surgery in the less privileged regions of the world. Expert Rev Cardiovasc Ther 2009;7:1621-9. http://doi.org/fdnxd4

2.-Walshe K, Offen N. A very public failure: lessons for quality improvement in healthcare organisations from the Bristol Royal Infirmary. Quality in Health Care 2001;10:250–256

3.- Jeffrey Phillip Jacobs, Sara K. Pasquali, Howard Jeffries, Schonay Barnett- Jones, David S. Cooper and Robert Vincent Outcomes Analysis and Quality Improvement for the Treatment of Patients With Pediatric and Congenital Cardiac Disease. WJPCHS 2011; 2: 620

4.- Children’s Heart Link. IQIC: International Quality Improvement Collaborative. http://www.childrensheartlink.org/iqic.

5.-Palacios-Macedo A Mery CM, Cabrera AG, Bastero P, Tamariz-Cruz O, Díliz-Nava H, A Novel Private–Public Hybrid Model for Treatment of Congenital Heart Disease in Mexico. WJPCHS 2019; 10(2) :206-213

6.- El Congreso de la República de Colombia. Régimen de la Seguridad Social (La Ley 100 de 1993). Diario Oficial de Colombia No. 41.148 (Diciembre 23, 1993); 1993.https://docs.supersalud.gov.co/PrtalWeb/Juridica/Leyes/L0100_931993.html.

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