El diagnóstico prenatal tiene un impacto positivo en la atención de pacientes con cardiopatía congénita. La dilatación de las cavidades cardíacas derechas es un hallazgo poco frecuente en la ecocardiografía fetal. Los estudios muestran que esta desproporción del ventrículo derecho / ventrículo izquierdo se puede observar en situaciones en las que el agrandamiento se considera normal debido a la dilatación de la aurícula derecha y, en consecuencia, el ventrículo derecho, especialmente desde la semana 28 de gestación, cuando las cámaras derechas se dilatan. Se considera fisiológico o debido a causas maternas, placentarias o fetales.

En 1988, Allan et al publicaron un estudio prospectivo en el que se realizó un ecocardiograma en 2.000 mujeres embarazadas, 24 fetos con ventrículo derecho dilatado y arteria pulmonar, en comparación con las dimensiones del ventrículo izquierdo y la aorta. En 18 casos, la coartación o interrupción del arco aórtico se diagnosticó correctamente ¹.

En 2001, Hornung et al, en un estudio retrospectivo durante un período de cinco años, encontraron 43 fetos con dilatación ventricular derecha, verificando que esta condición tuviera causas cardíacas y no cardíacas en su origen. Quince pacientes tuvieron dilatación cardíaca, 14 secundarios a cambios estructurales, incluyendo coartación aórtica (N = 4), comunicación interventricular (N = 4) y en siete pacientes la dilatación de la cámara derecha se asoció con malformaciones extra cardíacas, especialmente anomalías de cromosomas ².

La identificación de la desproporción del tamaño ventricular intrauterino es una herramienta de detección importante, que justifica la necesidad de una evaluación más detallada del corazón fetal, para descartar la presencia de enfermedades cardíacas estructurales.

En presencia de cavidades cardíacas derechas dilatadas en la imagen ecocardiográfica apical de 4 cámaras, el diagnóstico diferencial debe incluir la evaluación del arco aórtico. La coartación aórtica está necesariamente presente en el diagnóstico diferencial de la dilatación de la cámara derecha. Sin embargo, la sensibilidad y el valor predictivo positivo del reconocimiento de detección son bajos, 62% y 33%, respectivamente.

En la práctica, se observa desproporción cuando hay una diferencia de al menos 20% en el diámetro ventricular o cuando hay una desproporción en el diámetro de la arteria pulmonar en relación con la aorta en el corte de los 3 vasos y la tráquea (3VT) ³.

La coartación aórtica representa la cardiopatía congénita que depende del conducto arterioso, que puede pasar desapercibida en el cribado neonatal. Se estima que alrededor del 60% al 80% de los recién nacidos con coartación aórtica aislada reciben el alta sin diagnóstico y pueden evolucionar con signos de bajo gasto con la evolución natural del cierre del conducto arterioso. La posibilidad de diagnóstico en el período fetal permite una intervención temprana y un mejor pronóstico.

Después del diagnóstico de dilatación de las cavidades cardíacas derechas, es necesario descartar otras enfermedades cardíacas como: comunicación interventricular, válvula aórtica bicúspide, vena cava superior izquierda persistente que drena hacia el seno coronario, conexión venosa pulmonar anómala total, obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho, agujero oval restrictivo, conducto arterioso restrictivo y síndrome de hipoplasia del corazón izquierdo. Otros posibles diagnósticos diferenciales deben incluir anomalías extra cardíacas, como hernia diafragmática, aneurisma de la vena de Galeno, casos de aneuploidía, anemia y retraso del crecimiento intrauterino secundario a insuficiencia placentaria, que debe investigar el especialista en medicina fetal ⁴.

Todavía persiste la búsqueda de nuevos criterios ecocardiográficos que puedan usarse en presencia de dilatación de las cámaras cardíacas derechas y asociación con cardiopatía congénita crítica. En 2009, Quartermain et al. Evaluaron 35 fetos con edad gestacional de más de 30 semanas, realizando diversas mediciones de los ventrículos derecho e izquierdo, diámetro del anillo mitral y tricúspide, anillo aórtico y pulmonar; ascendente, transversal, istmo y diámetro descendente de la aorta. Veinte (57%) tenían obstrucción crítica del arco aórtico y fueron sometidos a intervención en el período neonatal. La medición del arco aórtico  £ 3 mm y la dirección de derivación a nivel auricular fueron las variables predictivas de las anomalías del arco aórtico, lo que permitió identificar la necesidad de intervención en el período neonatal 5. En 2015, Sivanandam S. et al., en un estudio retrospectivo, evaluaron 2.950 ecocardiogramas fetales realizados entre 2007 y 2013, 31 fetos tenían cámaras derechas dilatadas, edad gestacional entre 20 y 34 semanas. Once tenían un diagnóstico de coartación posnatal y 20 tenían ecocardiografía normal. Al comparar las mediciones realizadas entre los grupos, observaron un valor medio significativamente menor del Índice Carótida/Subclavia (Índice CS), el diámetro del istmo aórtico, el anillo de la válvula mitral y el aórtico, en comparación con el grupo sin coartación.

Los autores concluyen que la presencia de valores más bajos del índice CS, los diámetros del istmo aórtico y los anillos de la válvula mitral y aórtica pueden usarse como medidas específicas para el diagnóstico de la coartación aórtica prenatal ⁶.

La dilatación de las cavidades cardíacas derechas es un hallazgo aislado en la mayoría de los casos. Sin embargo, la presencia de coartación aórtica no diagnosticada puede causar shock cardiogénico neonatal y la muerte. El diagnóstico prenatal reduce la morbilidad y permite el manejo en el período neonatal más apropiado. Se recomienda que todas las mujeres embarazadas en las que el feto haya dilatado las cavidades cardíacas derechas en la ecografía obstétrica del segundo trimestre realicen un ecocardiograma fetal.

REFERENCIAS:

1-Allan LD, Chita SK, Anderson RH, Fagg N, Crawford DC, Tynan MJ. Coarctation of the aorta in prenatal life: an echocardiographic, anatomical, and functional study. Br Heart J. 1988; 59 (3):356-60.

2-Hornung TS, Heads A, Hunter AS . Right ventricular dilatation in the fetus: a study of associated features and outcome. Pediatr Cardiol. 2001; 22:215-217.

3-Matsui H, Mellander M, Roughton M, Jicinska H, Gardiner HM. Morphological and physiological predictors of fetal arotic coarctation. Circulation 2008;118:1793-1801.

4-Chow TW, King SJ, Pilling DW, Walkinshaw SA. The clinical significance of fetal right heart enlargement with a structurally normal heart . Br J Radiol.1997;70:993-985.

5-Quartermain MD, Cohen MS, Dominguez TE, Tian Z, Donaghue DD, Rychik J. Left Ventricle to Right Ventricle Size Discrepancy in the Fetus: The presence of critical congenital heart disease can be reliably predicted. J Am Soc Echocardiogr. 2009;22:1296-301.

6-Sivanandam S, Nyholm J, Wey A, Bass JL. Right ventricular enlargement in útero: Is it coarctation ? Pediatr Cardiol. 2015. DOI 10.1007/s00246-015-1168-7.