Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) fue establecida originalmente en 2003 por la National Kidney Foundation. (1).

KDIGO  presenta en 2020 una guía para el manejo de Diabetes mellitus en ERC a partir del trabajo en conjunto de un grupo internacional interdisciplinario.

 Esta guía se  centra en las siguientes recomendaciones:

CUIDADO INTEGRAL

Recomienda  el tratamiento con un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un bloqueante del receptor de angiotensina II (ARA)  en pacientes con diabetes, hipertensión y albuminuria, y debe titularse en la dosis que más se tolere (1B), se demostró un retraso en la progresión de la enfermedad renal en personas con albuminuria e hipertensión independientemente de sus efectos sobre la presión arterial (7). Pacientes con diabetes, hipertensión y albuminuria (cociente albúmina-creatinina> 30 mg / g) deben recibir inhibidores de sistema renina-angiotensina (RAS).

 Hay varios estudios realizados con diuréticos antagonistas del efecto mineralocorticoideo,  (Fidelio) en el que se trataron a pacientes con finerenone, resultando en un menor riesgo de progresión de la (ERC) y eventos cardiovasculares. Aunque la evidencia de ensayos clínicos es limitada, dada la fuerte asociación entre albuminuria y riñón con progresión de la enfermedad y enfermedad cardiovascular (ECV), se debe considerar la posibilidad del bloqueo del RAS en pacientes que presentan diabetes, albuminuria y presión arterial normal , no así, para pacientes con diabetes, presión arterial alta y excreción normal de albúmina en donde los inhibidores de RAS  no  han demostrado ofrecer efectos protectores para los riñones, y otros agentes antihipertensivos pueden ser igualmente efectivos para la reducción del riesgo cardiovascular (9).

TRATAMIENTO HIPOGLUCEMIANTE:

El propósito es evitar una visión netamente glucocéntrica, se debe tener en cuenta que si bien el valor de la HbA1c es importante, esta puede sufrir variaciones en función del grado de filtrado glomerular (anemia por ERC), de la administración de eritropoyetina (EPO), o de  diálisis, entonces, individualizar el objetivo a buscar con un rango entre 6,5% -8 % es prudente. En la elección del fármaco se debe escoger del arsenal terapéutico a  aquellos con bajo riesgo de generar hipoglucemias por su mecanismo de acción como son los (iSGLT-2, ARGLP-1, IDPPIV.) y además con una acción nefroprotectora demostrada.

La guía KDIGO recomienda tratar a pacientes con diabetes tipo 2, ERC y una TFGe ≥ 30 ml / min por 1,73 m2 con metformina (1B) debiendo reducirse la dosis con un filtrado menor al mencionado, y suspenderla cuando el mismo es < a 30 ml/min.

 Esta recomendación se fundamenta en su bajo costo, tolerancia y eficacia. También se debe considerar la suplementación si es necesario de vitamina B12 en aquellos pacientes que utilizan crónicamente metformina. Otra opción son los SGLT2i (1A).

 En pacientes con diabetes tipo 2 y ERC que no se alcanzan los objetivos glucémicos individualizados a pesar de uso de metformina y SGLT2i, o que no pueden usar esos medicamentos, se recomienda un GLP-1 de acción prolongada RA (1B). Resulta particularmente interesante la farmacodinamia del  grupo de ISGLT-2, de los cuales hay muchos trabajos randomizados, controlados, y subanálisis. Los inhibidores del cotransportador-2 de sodio se evaluaron en pacientes con diabetes en ensayos de resultados cardiovasculares y en 1 ensayo de resultados renales específico realizado en una población con ERC (22-24). Los ensayos informaron reducciones consistentes en eventos (22-28) para eventos cardiovasculares adversos mayores y progresión de la ERC (22-24, 28). Podemos mencionar al (DAPA-CKD)  (29).  El  (EMPEROR-Reduced) es muy interesante aclarar que las tasas de hipoglucemia graves no aumentaron, excepto en subconjuntos de participantes que recibieron insulina o una sulfonilurea (30). Se observaron beneficios cardiovasculares y renales en todas las categorías de albuminuria (incluida la normoalbuminuria) y ERC (TFGe tan baja como 30 a 44 ml / min / 1,73 m2), a pesar de la reducción de la eficacia hipoglucemiante en eGFR más bajo. Es de destacar que más allá de los beneficios  del sistema cardiovascular y renal los beneficios eran desproporcionados tomando en cuenta las reducciones en HbA1c, lo que sugiere que estos efectos no podrían ser completamente atribuidos a la reducción de la glucosa, se debe entonces considerar que hay otros mecanismos involucrados (efecto de clase) que generan los resultados, más aún si se tiene en cuenta que de los primeros estudios EMPA-Reg, CANVAS, y DECLARE surgen datos en poblaciones muy disímiles.

Recomendaciones dietéticas:

 Dos cuestiones nutricionales claves son la (ingesta de proteínas y sodio)  En comparación con una ingesta estándar de proteínas en la dieta de 0,8 g / kg de peso corporal por día, se ha planteado la hipótesis de que una ingesta más baja reduce la hiperfiltración glomerular y progresión de la ERC (15). Sin embargo, la evidencia de los ensayos clínicos no han respaldado la restricción de la ingesta de proteínas en la dieta a niveles más bajos para mejorar la ERC u otros efectos clínicos. (16).  En pacientes en diálisis, particularmente diálisis peritoneal, se puede aumentar la ingesta diaria de proteínas en la dieta de 1,0 a 1,2 g / kg para compensar el catabolismo y el balance de nitrógeno negativo. (17)

Factores que debemos tener en cuenta acorde al perfil del paciente.

Se recomienda valorar los antecedentes del paciente, el riesgo CV, compromiso renal, presencia de IC, peso, temor a las agujas, costos, riesgo de hipoglucemias, y luego evaluar las distintas opciones terapéuticas a tener en cuenta. De esta manera se puede visualizar la realidad del paciente desde un punto estrictamente académico (condición clínica) y además no desconoce su entorno social y sus características particulares. Su aplicabilidad resulta útil en diferentes contextos geográficos, sociales y económicos, por ejemplo en países denominados emergentes, en los cuales los diferentes sistemas de salud intervinientes presentan realidades complejas, incluso en un mismo ámbito geográfico, y teniendo como premisa la optimización de recursos en salud, que siendo finitos, deben permitir una cobertura más efectiva, solidaria y completa para cada paciente.

Analizar que categoría de riesgo tiene el paciente, si es moderado, alto o muy alto riesgo Cardiovascular, a partir de las distintas guías ( como ejemplo la Guía De la Sociedad Europea de Cardiología en conjunto con la Sociedad Europea de Ateroesclerosis para el manejo de Dislipemias 2019, que hace hincapié en pacientes con DBT), conlleva a la toma de decisiones basado en el riesgo de desarrollar en el mediano o corto plazo una evento mayor MACE que modificara posiblemente la calidad de vida del paciente, afrontar mayores costos, lucro cesante, e incremento del gasto en salud.

Con respecto a la evaluación de función renal, la más utilizada actualmente es la fórmula KCD-EPI, sólo se necesita edad, raza, sexo y creatininemia. Se debe tener en cuenta que estas fórmulas calculan la Tasa de Filtrado Glomerular para una superficie corporal de 1,73m2, si queremos individualizar aún más, sólo tenemos que calcular la Superficie Corporal de nuestro paciente (el método de DuBois es el más utilizado, solo necesita peso y altura) y luego mediante una sencilla regla de tres simple (TFG por CKD-EPI x superficie corporal del paciente/ 1,73m2) obtenemos el valor real del paciente. El Cociente Albuminuria/ Creatininuria en muestra aislada (siempre se solicita con Orina completa y sedimento urinario para descartar infección urinaria, que de estar presente desestimaría el resultado), es un parámetro muy útil para evaluar lesión renal, debe repetirse en al menos tres ocasiones si en la primera es positivo (Mayor a 30 mg/gr de creatininuria _ estimativamente, es sutilmente diferente entre hombres y mujeres-). Evita el sesgo de toma de muestra de Albuminuria de 24 hs, que es muy frecuente (fiebre, perdida de orinas durante el periodo evaluado, actividad física moderada, flujo vaginal, etc)

CONCLUSIONES:

A nivel mundial, hay más de 450 millones de personas tienen diabetes (> 8%), con un crecimiento proyectado a más de 700 millones para 2045 (58). Más del 40% de las personas con diabetes desarrollan ERC, y un número significativo de desarrollan insuficiencia renal que requiere diálisis o trasplante.

KDIGO recomienda un cambio  de estilo de vida integral, metformina como primera línea tratamiento junto con un inhibidor de SGLT2 para la protección de órganos (como el corazón y los riñones) y educación para el autocontrol (59).

Las personas con ERC a menudo tienen problemas nutricionales, y dada la falta de evidencia de ensayos clínicos que apoye la restricción de proteínas, la guía KDIGO recomienda una ingesta de proteínas de 0,8 g / kg por día para las personas con diabetes y ERC.

La guía KDIGO recomienda el uso de metformina hasta una eGFR de 30 ml / min / 1,73 m2 pero con especial precaución en el ajuste de rápida disminución de la función renal. La directriz KDIGO Resumen de la guía KDIGO sobre el manejo de la diabetes conjuntamente con en la GUÍA CLÍNICA DE ERC Annals.org Annals of Internal Medicine 7 también recomiendan iniciar un inhibidor de SGLT2 en aquellos con una TFGe de 30 ml / min / 1,73 m2 o superior sobre la base de pruebas de ensayos clínicos recientes que muestran los efectos beneficiosos de los inhibidores de SGLT2 sobre la enfermedad renal progresión y resultados cardiovasculares.

En forma reciente y dependiendo de  los próximos ensayos se contempla el tratamiento de pacientes con TFGe basal superior a 20 y superior a 25 ml / min / 1,73 m2 , el nivel de eGFR en el que se pueden iniciar y mantener los inhibidores de SGLT2 estará sujeto a revisión de datos de ensayos futuros pendientes.

Para finalizar y dejar nuestra visión como médicos especialistas en la práctica cotidiana, creo que debemos individualizar al paciente diabético con deterioro de la función renal, entender el contexto clínico metabólico, el grado nutricional, el target de HbA1c  debe estar entre 7% y 8% , y la costoefectividad según el entorno socio-económico en el que se trabaja, en Argentina debemos priorizar el costo de un MACE VS el costo monetario, lamentablemente son barreras que condicionan la práctica médica . Pero sin dudas debe primar nuestro criterio y sentido común.

Tampoco quedan dudas acerca de la llegada de este grupo de fármacos, que han venido para quedarse y de los cuales aún quedan muchos efectos por dilucidar en torno a los beneficios metabólicos, cardiovasculares y renales.

Deben ser tenidos en cuenta en forma temprana como segunda línea de tratamiento de la diabetes, y debe hacernos pensar en la alta prevalencia de insuficiencia cardíaca en la población diabética muchas veces no estudiada a tiempo, con fallo diastólico  no dejarnos guiar solo por el valor de  la FEY.

 Autores:

Dr. Mariano Dolz

Dr. Alejandro Chertkoff

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