Una consulta médica diferente

Una consulta médica diferente

Cuando Ana y Juan acudieron a mi consulta para realizar el riesgo prequirúrgico ante una cesárea programada, mi primera impresión fue inundada de sorpresa. Era evidente que el paciente que requería mi atención médica era Juan, quien mostraba un notorio abdomen sugerente de un embarazo avanzado. Esa primera impresión le cedió el lugar a un

Cuando Ana y Juan acudieron a mi consulta para realizar el riesgo prequirúrgico ante una cesárea programada, mi primera impresión fue inundada de sorpresa. Era evidente que el paciente que requería mi atención médica era Juan, quien mostraba un notorio abdomen sugerente de un embarazo avanzado. Esa primera impresión le cedió el lugar a un primer pensamiento, el cual tardó en acomodarse para entender por donde debía comenzar a razonar los datos que comenzarían a desplegarse en mi escritorio para poder llegar a un veredicto sobre el riesgo cardiovascular y prequirúrgico de este paciente. Sorprendentemente, el orden en mi razonamiento no llegó fácilmente como en las consultas habituales porque, debemos admitirlo, no hemos leído mucho sobre la población transgénero. Esto es una realidad. Ese fue mi primer pensamiento: los individuos transgénero pertenecen, por lo menos hasta la actualidad, a una población médicamente desatendida y poco investigada (1). De hecho, las personas transgénero representan un 0,6% de la población de Estados Unidos, y se estima que aproximadamente un 75% se encuentra bajo alguna forma de tratamiento hormonal (1). Aunque hay un número creciente de estudios que investigan la terapia hormonal exógena, la mayoría se ha centrado en individuos cisgénero, cuyos regímenes hormonales y objetivos de atención (esto es, edad de iniciación, dosis, duración de la terapia, e incluso indicación), difieren de las personas transgénero, y más aún, la evidencia del impacto sobre la morbilidad y mortalidad por enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo inconsistente.

Supuse que esta introducción mental al mundo de la identidad de género (donde el término “género” ya no se considera una clasificación binaria, sino un “espectro” con estados de identidad de género superpuestos [1]) me habría dado un poco de luz para empezar. Pero no. La historia de Juan se complejizó cuando me informa que inició su terapia hormonal muy temprano en su adolescencia, a los 15 años, luego que le diagnosticaran Disforia de Género.

Una observación detenida de Juan me hizo ver que su terapia hormonal, en efecto, debió haber comenzado a muy temprana edad. Las características femeninas de su sexo biológico no existían. Allí, donde comienza todo, es por donde yo debía arrancar.

El término “transgénero” se usa para definir a aquellos individuos cuya identidad de género es diferente de su sexo asignado al nacer, o sea, a su sexo biológico (1). Esta situación acarrea al individuo una significativa angustia emocional, que mejora con la terapia hormonal (2). A este distress psicológico o psiquiátrico, considerado hoy en día un síntoma, se le llama “Disforia de Género”. Y la terapia hormonal se usa en hombres y mujeres transgénero para aliviar la disforia de género y promover bienestar (1-3).

Una pregunta me vino rápidamente a la mente. ¿Cómo es que Juan empezó a tan temprana edad una terapia hormonal con testosterona, para decididamente anular sus características fenotípicas? Juan contestó rápidamente. Me manifestó que su deseo era no menstruar, no desarrollar sus mamas, crecer en altura y agravar su voz.

Por la noche, la curiosidad me hizo ampliar la información para completar mi historia clínica y poder, además, llegar a la evaluación cabal del riesgo cardiovascular y prequirúrgico de este paciente en la siguiente consulta.

Existen varias grandes organizaciones de profesionales médicos que han emitido directrices para ayudar a los proveedores en el cuidado de las personas transgénero (Asociación Mundial de Profesionales para la Salud Transgénero [WPATH] [1], el Centro de Excelencia para la Salud Transgénero [2], la Sociedad Endocrina [3], y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos [ACOG] [4]). La Sociedad Endocrina ha publicado pautas actualizadas para el tratamiento de la disforia de género [3]. Las nuevas pautas reemplazan el término “transexual” con “disforia de género” o “incongruencia de género” y especifican calificaciones profesionales detalladas para los médicos que diagnostican, evalúan o tratan a las personas con disforia de género. Específicamente, ahora sugieren que las decisiones con respecto a la transición social para los jóvenes prepúberes se tomen junto con un profesional de la salud mental o con experiencia similar. Continúan recomendando el manejo y monitoreo de adolescentes y adultos transgénero por parte de un equipo multidisciplinario, así como aconsejando a los pacientes sobre el curso temporal de los cambios físicos inducidos por las hormonas y las opciones para la preservación de la fertilidad. ¿Habrá previsto Juan esta situación de embarazo?

Respecto a la edad en que se debe iniciar la terapia hormonal es controvertida; sin embargo, el Subcomité de Pautas de la Sociedad Endocrina recomienda la supresión puberal en adolescentes no conformes con el género después de los primeros signos de pubertad, alrededor de las etapas 2-3 de Tanner (Estados que valoran la maduración sexual a través del desarrollo físico). ¿Por qué tan temprano en la pubertad? El objetivo principal de la supresión puberal es retrasar la aparición de signos físicos que son incongruentes con el género identificado del adolescente, aliviando la angustia psicológica, como la menstruación en niñas y erecciones en niños. El 15% de los adolescentes no conformes con el género antes de la pubertad continúan teniendo disforia de género en edad adulta (16). Los criterios de inicio de la terapia hormonal transgénero incluyen: 1) Una disforia de Género persistente y bien documentada, 2) Capacidad para hacer tomar una decisión bien informada, y 3) Cualquier problema médico o de salud mental deben estar bajo control.

Al iniciar el tratamiento hormonal, la supresión puberal se asocia con mejores resultados físicos (o podríamos decir en un sentido amplio, fenotípicos) al prevenir las características secundarias irreversibles asociadas con la pubertad masculina y femenina (para los hombres incluyen la voz de tono grave, prominencia laríngea, distribución andrógina del vello, aumento de la masa muscular y posiblemente una gran estatura, y para las mujeres incluyen el desarrollo de los senos, menos masa muscular y posiblemente una baja estatura (8). La terapia masculinizante, en este caso, también minimiza las características femeninas al causar la reducción del tejido mamario, atrofia vaginal y agrandamiento del clítoris (1-2-14-15).

Según las guías de tratamiento, para iniciar la hormonoterapia Juan debió haber firmado un consentimiento informado, conseguido el permiso parental, y debió haber realizado una evaluación psicosocial para evaluar el grado de disforia, su persistencia y su capacidad de tomar decisiones (1-8). Las condiciones de salud mental no son una contraindicación para comenzar una terapia hormonal transgénero, pero hay que controlarlas (1-8). En una primera instancia, Juan no refirió ni antecedentes ni medicamentos para algún trastorno mental. Las guías sugieren que los hombres transgéneros tengan exámenes regulares de medición de Testosterona total para discutir la satisfacción con los resultados de la terapia hormonal, así como los efectos adversos no deseados (2-5).

Pero para Juan, esto no fue así. En el interrogatorio descubrí que su ámbito no fue contenedor en su niñez, sus padres fueron ausentes, un temprano comienzo en ámbitos de drogas y promiscuidad desembocaron en consumo excesivo de cocaína, alcohol y conductas peligrosas. Esta combinación de distintos factores de riesgo complejiza los estudios de complicaciones cardiovasculares en general, y en particular en esta población transgénero, donde ciertos factores de riesgo cardiovascular, como el VIH, están presentes de manera desproporcionada (5).

¿Cómo se acomodan los factores de riesgo cardiovasculares ante todo este cambio hormonal iniciado a tan temprana edad?

Pues bien, más allá de primera impresión, tenía ante mí un hombre transgénero embarazado, con un factor de riesgo de ECV conocido (tabaquismo), antecedentes de consumo previo de cocaína, y un interrogante se hizo centro en mi pensamiento: ¿Qué sabemos de las Hormonas y la ECV?

Sabemos que antes de los 55 años, las mujeres biológicas tienen reducido el riesgo de enfermedades cardiovasculares comparado con los hombres biológicos de la misma edad. Sin embargo, después de los 55 años el riesgo de ECV para las mujeres más que duplica el de los hombres (4). Por ahora, los efectos de las hormonas masculinizantes y femeneizantes en individuos hombres y mujeres transgénero han arrojado resultados contradictorios.

Las células endoteliales presentan receptores Andrógenos (RAs) y receptores Estrógenos (REs) que sugieren un impacto directo de las hormonas masculinizantes y femeneizantes en el endotelio vascular. El número de estos receptores está determinado genéticamente y es afectado con la edad, exposición a hormonas exógenas, injuria vascular y aterosclerosis. (21-22). La testosterona y el estrógeno se unen a estos receptores, conduciendo a un aumento de la transcripción de genes “Atero-Protectores”, y a la regulación descendente de genes “Pro-aterogénicos”, lo cual podría disminuir el riesgo ECV. También, ambas hormonas tienen una regulación ascendente sobre la Óxido Nítrico Sintetasa, facilitando la función vasodilatadora del endotelio vascular para aumentar el flujo sanguíneo (25). Estudios in vivo e in vitro indican que los REs juegan un rol en funciones cardioprotectoras como efectos anti-inflamatorios, anti-ateroscleróticos, vasodilatadores y angiogénicos (26). Las reducciones de los REs, tanto en hombres como en mujeres, están asociadas con aumento de la ECV (20-26-27). Por otro lado, las evidencias son contradictorias en cuanto a los efectos cardiovasculares de la activación de los RAs (20-28). Algunos estudios indican que la testosterona endógena tiene efectos protectores para el riesgo ECV, mientras indican también que la testosterona de suplementación exógena tendría efectos deletéreos (25).

Basados en estos estudios, la testosterona y los estrógenos podrían tener un rol directo en el impacto de la función y estructura vascular. Sin embargo, se necesitarán estudios clínicos longitudinales para entender cómo y en qué medida los tratamientos a largo plazo con estas hormonas afectan la morbilidad de ECV y la mortalidad relativa. A decir verdad, no existen grandes estudios epidemiológicos longitudinales sobre eventos cardiovasculares en esta población. Los estudios sobre complicaciones cardiovasculares de las terapias hormonales transgénero son limitadas en número y complicados por un control pobre de los regímenes de medicación, presencia de cirugía de confirmación de género, uso de otras medicaciones prescriptas, uso de alcohol, tabaco, sustancias ilícitas y comorbilidades como infección por HIV. Todo esto concluye en que los efectos cardiovasculares de las hormonas usadas por los individuos transgénero son controvertidos, y que la evidencia del impacto sobre la morbilidad y mortalidad por ECV en individuos transgénero sigue siendo inconsistente. Con la creciente aceptación social y el apoyo de la comunidad médica, podemos pronosticar un número cada vez mayor de pacientes transgénero que buscarán terapia hormonal para atención en la afirmación de género. Por lo tanto, existe la necesidad de comprender mejor el impacto de la terapia hormonal en el riesgo de ECV para proporcionar estrategias de gestión de tratamiento seguras y efectivas para esta población particularmente vulnerable (1-3- 16- 29).

Y cuando todo parecía más ordenado en mi cabeza, un intervalo R-R de patrón irregular en el ECG vino a moverlo todo como en un juego de mesa. ¿Será la testosterona exógena arritmógena? ¿Será el consumo excesivo de cocaína? ¿O el estrógeno en aumento de su embarazo? (30). Me di cuenta, con resignación, que no podría responder a todos los interrogantes que me presentaba este paciente en una sola consulta.

Me despedí de Ana y Juan con apenas un ademán de manos, detrás de mi máscara, ya que estamos en tiempo de pandemia. Al cerrar la puerta tras ellos, un recuerdo de mi infancia, un mito del anecdotario popular, invadió mi mente: el primer hombre embarazado capaz de dar a la luz un bebé cobraría un millón de libras esterlinas. Me pregunté…. ¿Pagaría la reina?

BIBLIOGRAFÍA y REFERENCIAS

1-The World Professional Association for Transgender Health. Standards of Care for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. 7 ed2011.

2-Deutsch MB. Guidelines for the Primary and Gender-Affirming Care of Transgender and Gender Nonbinary People. Vol 2017. 2nd ed2016.

3-Cohen-Kettenis PT, Klink D. Adolescents with gender dysphoria. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2015;29:485-495.

4-Mikkola TS, Gissler M, Merikukka M, Tuomikoski P, Ylikorkala O. Sex differences in age-related cardiovascular mortality. PLoS One. 2013;8:e63347.

5-Streed CG, Jr., Harfouch O, Marvel F, Blumenthal RS, Martin SS, Mukherjee M. Cardiovascular Disease Among Transgender Adults Receiving Hormone Therapy: A Narrative Review. Ann Intern Med. 2017;167:256-267.

6-Herman JL, Flores AR, Brown TNT, Wilson BDM, Conron KJ. How Many Adults Identify as Transgender in the United States? Los Angeles, CA: The Williams Institute; 2016.

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8-Hembree WC, Cohen-Kettenis PT, Gooren L, et al. Endocrine Treatment of GenderDysphoric/Gender-Incongruent Persons: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J. Clin. Endocrinol. Metab. 2017;102:3869-3903

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10-Alagona P, Jr., Ahmad TA. Cardiovascular disease risk assessment and prevention: current guidelines and limitations. Med Clin North Am. 2015;99:711-731

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30-Rachel Wamboldt, Sohaib Haseeb, Ashley Waddington & Adrian Baranchuk (2019): Cardiac arrhythmias secondary to hormone therapy in trans women, Expert Review of Cardiovascular Therapy, DOI: 10.1080/14779072.2019.1606713

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  • Fabián Piedimonte
    julio 25, 2020, 12:37 pm

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  • Fabián Piedimonte
    julio 25, 2020, 12:40 pm

    Felicitaciones y gracias por la claridad del artículo y el sobresaliente nivel científico con el cual aborda este complejo tema de salud.

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