Este texto se basa en la presentación “Comprendiendo la complejidad de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada”, presentado por Ezequiel Zaidel en el 72° Congreso Brasilero de Cardiología, Sao Paulo, 2017.

Epidemiología

La insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección preservada (ICFEP) es una enfermedad “joven”: Desde la descripción del sistema circulatorio hace más de 1000 años, la aparición de la cardiología como especialidad, y a mediados del siglo XX la descripción de las principales patologías cardiovasculares, recién en las últimas décadas se reconoció a un fenotipo de pacientes que presentan signos y síntomas de IC, pero cuya principal alteración funcional no es la reducción en la contractilidad sino una alteración en la relajación miocárdica.

Se estima en los países desarrollados un incremento en la prevalencia de IC del 25% para el 2030, lo que representaría aproximadamente hasta un 3,5% de la población. (1).

Este gran crecimiento se debe principalmente, entonces, a la aparición del fenotipo de pacientes sintomáticos con fracción de eyección preservada, mayoritariamente debido al incremento en la supervivencia global (la expectativa de vida de los humanos en el siglo XXI es 10 años mayor que en el siglo XX), con un aplanamiento en la tasa de hospitalizaciones por ICFEReducida y un gran incremento en las hospitalizaciones por ICFEP (2). Tal es así, que en una revisión sistemática reciente se comprobó cómo impacta la aparición de este nuevo fenotipo, que llega a corresponder a casi la mitad de las hospitalizaciones por IC (3). De manera similar ocurre en Latinoamérica, donde en el registro de residentes de cardiología CONAREC XVIII se comprobó un 45% de ICFEP (4).

A pesar de la gran correlación con eventos y relevancia que se le da, la fracción de eyección debe recordarse que es una variable imagenológica y no un parámetro biológico de función miocárdica. En los pacientes con ICFEP se postula que el incremento en la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo lleva a incremento en la presión auricular izquierda, incremento en la presión capilar pulmonar, extravasación de líquido hacia el intersticio pulmonar y síntomas. Más recientemente, las normativas europeas de 2016 incorporaron un grupo “intermedio” donde se evidencia disfunción ventricular con fracción de eyección entre 40 y 49% (5), pero luego de ello se presentaron pronósticos totalmente opuestos en diferentes cohortes a nivel global al utilizar este punto de corte.

Una cosa que siempre se debe reconocer es que la ICFEP no se trata sólo de la mujer de 85 años con hipertensión e hipertrofia ventricular que acude por edema pulmonar, sino que existen diferentes mecanismos fisiopatológicos que llevan a la ICFEP. Por ejemplo, Robert Bonow identificó tres “fenogrupos” bien diferenciados en cuanto a las características clínicas de pacientes con ICFEP (6), y McMurray agrupó a 6 fenogrupos utilizando la cohorte del estudio I-PRESERVE.

Por lejos, la ecocardiografía fue y es la técnica de imágenes que más se ha desarrollado en el entendimiento de la ICFEP. La relación E/A, E/e´, el flujo en las venas pulmonares, el doppler tisular, así como el volumen auricular izquierdo y el grado de regurgitación tricuspídea fueron utilizados sucesivamente hasta alcanzar los algoritmos diagnósticos actuales, tanto para el diagnóstico como para la severidad de la ICFEP.

Muchos de los ensayos clínicos actuales utilizan al diámetro de la aurícula izquierda y a los niveles de péptidos natriuréticos –principalmente al NTproBNP- para el diagnóstico, sin embargo los valores de ellos pueden variar significativamente ante las condiciones de carga, y quizás un paciente con BNP bajo y aurícula chica no esté “curado”. Un grupo holandés describió una cohorte de pacientes con ICFEP con valores de proBNP bajos (menores a 100), con clínica similar y características basales similares, y sugieren tratarlos de manera igual que a los pacientes con ICFEP y proBNP alto (7).

Un cuestionamiento importante se planteó en la comunidad médica acerca del modo de muerte de los sujetos con ICFEP, y se comprobó que aproximadamente la mitad fallecen por causas no cardiovasculares, y 25% por muerte súbita. (8)

Un problema relevante en esta población es la elevada tasa de rehospitalizaciones. En un análisis de los pacientes con ICFEP de la cohorte del CONAREC XVIII, consideramos que más de la mitad de las hospitalizaciones por IC descompensada eran prevenibles, y se debían principalmente a infecciones, transgresión alimentaria, tratamiento insuficiente o abandono de la medicación (9).

Ya adentrándonos en el tratamiento de la ICFEP, la mayoría de los fármacos evaluados no han demostrado reducción de criterios de valoración duros, y probablemente se deba a que se ha extrapolado la utilización de fármacos utilizados en la disfunción ventricular, que tienen como sitio principal de modulación al miocardiocito, cuando en realidad el gran problema en la ICFEP pasa más por el intersticio que por los miocardicitos.

Los objetivos terapéuticos son en la actualidad controlar los factores asociados:

• Reducir la presión arterial, lo que disminuirá la postcarga.
• Tratar óptimamente la diabetes (evitando que los productos de glicosilación avanzada alteren el intersticio y comprometan la función microvascular).
• Atacar la fibrilación auricular, que se encuentra presente en una gran proporción de pacientes con ICFEP, y tanto la taquicardia, como la irregularidad y la pérdida en la sincronía AV, provocan alteraciones en el llenado.
• Revascularización coronaria, como objetivo para mejorar la perfusión global.

Fármacos: Se describen a continuación algunas evidencias acerca de la utilidad de diferentes fármacos cardiovasculares en la ICFEP.

• Betabloqueantes: la evidencia en este caso proviene del estudio SENIORS, donde un tercio de los pacientes presentaban fracción de eyección mayor al 40%, y la utilización de nebivolol vs placebo se asoció con reducción de eventos (rehospitalizaciones y mortalidad) independientemente de la FEY. Se trataba en todos los casos de pacientes mayores de 70 años.
• IECA-ARA2-ARNI: Se realizaron estudios con perindopril (PEP-CHF), Candersartán (CHARM preserved), e irbesartán (I-PRESERVE), objetivando una tendencia a reducción de eventos, principalmente rehospitalizaciones por IC. Más recientemente se presentó el uso de Sacubitrilo-Valsartán (ARA2 con un inhibidor de la neprilisina), y en el estudio PARAMOUNT en fase 2 se comprobó reducción del volumen de la aurícula izquierda y de los niveles de proBNP (se encuentra en desarrollo un ensayo clínico a gran escala, PARAGON).
• Antialdosterónicos: En este caso, la espironolactona fue evaluada en pacientes con fracción de eyección mayor al 40% en un estudio llevado a cabo por el instituto de salud de EEUU (NIH), y se comprobó una reducción significativa de las hospitalizaciones por IC y la mortalidad al compararlo con placebo (HR= 0,82, 0,69-0,98), en los pacientes enrolados en las américas (Argentina, Brasil, Canadá, y EEUU).
• Digoxina: Este fármaco, cada vez más cuestionado por su potencial toxicidad, fue evaluado hace varios años en el estudio DIG, y en el análisis de pacientes con fracción de eyección mayor al 45%, se comprobó una reducción de 30% en el riesgo relativo de hospitalizaciones o mortalidad cardiovasuclar a dos años.
• Furosemida: Cada vez existe más información acerca del beneficio de la furosemida, principalmente cuando se la utiliza apropiadamente, con celeridad, y sin exceso, en el tratamiento de la IC. Recientemente se pudo comprobar que no dar la furosemida a tiempo incrementa la mortalidad de los pacientes que acuden con IC descompensada a servicios de emergencias.
• Gliflozinas: En la actualidad se encuentran en desarrollo ensayos clínicos con empagliflozina y dapagliflozina para evaluar su utilidad en sujetos con ICFEP, con o sin diabetes. Esto se debe al gran beneficio observado en sujetos diabéticos, en los cuales el inicio de gliflozinas se asoció con reducción de eventos de insuficiencia cardíaca en forma significativa, atribuido prinicpalmente a su efecto natriurético.

Tratamientos no farmacológicos: Adicionalmente al tratamiento de las comorbilidades, y del uso de fármacos cardiovasculares específicos para la ICFEP, se describen a continuación medidas no farmacológicas que han demostrado beneficios.

Programas de manejo ambulatorio de IC: Dada la elevada tasa de rehospitalizaciones, se planteó el ingreso de pacientes con IC a programas de diferentes características, para optimizar tratamientos en forma ambulatoria. Desde los estudios pioneros como el DIAL con llamados telefónicos estructurados llevado a cabo en Argentina, se han realizado diversos ensayos clínicos pequeños, y en un documento extenso que incluyó un metaanálsis de 47 estudios, presentado por el departamento de salud de EEUU se comprobó que los programas ambulatorios y las clínicas multidisciplinarias lograban reducción de las hospitalizaciones de aproximadamente 25%. Estos mismos programas y los programas telefónicos redujeron la mortalidad de pacientes con ICFEP, con un número necesario a tratar de 18 casos para evitar una muerte a 6 meses, y un ahorro de 1000 dólares por paciente. (En Francia, un programa en la región de Lorraine comprobó que por cada Euro invertido en programas ambulatorios de IC se ahorraban 5 euros de hospitalizaciones.

CardioMEMS: Finalmente, el implante de un dispositivo pequeño que envía datos acerca de las presiones pulmonares diariamente, y la utilización de un algoritmo de manejo de diuréticos y vasodilatadores en función de los valores del CardioMEMS, ha demostrado reducción de la mortalidad, y reducción de las hospitalizaciones por IC de un 70% en los sujetos con ICFEP (Lancet 2011, y Circ HF 2014). 

En conclusión, cada vez hay más ICFEP, pero se conoce más la fisiopatología y existen tratamientos cada vez más eficaces para combatirla.

Referencias

1. AHA, Heidenreich P et al. Circulation 2011: 933-944
2. Owan TE et al. N Engl J Med 2006; 355; 251-59.
3. Van Riet EES, et al. Eur J of Heart Failure 2016; 18: 242-252
4. Corradi L, Perez G, Costabel JP et al. XVIII CONAREC Registry on Decompensated Heart Failure in Argentina. Rev Argent Cardiol 2014; 82:494-503.
5. ESC HF guidelines 2016.
6. 2015;131:269-279 Phenomapping for Novel Classification of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction
7. Meijers WC, Hoekstra T, Jaarsma T, Van Veldhuisen DJ, de Boer RA. Patients with heart failure with preserved ejection fraction and low levels of natriuretic peptides. Netherlands Hear J2016; 24: 287–295
8. Patel R.B., Shah S.J., Butler J. Sudden cardiac death in heart failure with preserved ejection fraction: A target for therapy? Heart Fail. Rev. 2016;21:455–462.
9. Zaidel E, Herrero E, Molinero MV, et al. INSUFICIENCIA CARDÍACA DIASTÓLICA EN LA ARGENTINA: SUBANÁLISIS DEL REGISTRO CONAREC XVIII. Rev Argent Cardiol 2012 Supl. Congreso SAC 2012