Dapagliflozina en Pacientes con Insuficiencia Cardiaca y Fracción de Eyección Reducida

Dapagliflozina en Pacientes  con Insuficiencia Cardiaca y Fracción de Eyección Reducida

El Dr Felipe Martinez, autor del estudio DAPA HF, nos resume las principales caracteríticas de este estudio, recientemente publicado en el ESCCongress en París. En recientes años, megaestudios con SGLT2i (Sodium GLucose Transporter 2 Inhibitors) y también conocidos como glifozinas, diseñados vs placebo u otras drogas hipoglucemiantes por encima del tratamiento habitual en pacientes diabéticos,

El Dr Felipe Martinez, autor del estudio DAPA HF, nos resume las principales caracteríticas de este estudio, recientemente publicado en el ESCCongress en París.

En recientes años, megaestudios con SGLT2i (Sodium GLucose Transporter 2 Inhibitors) y también conocidos como glifozinas, diseñados vs placebo u otras drogas hipoglucemiantes por encima del tratamiento habitual en pacientes diabéticos, sorpresivamente demostraron disminución de los eventos cardiovasculares, particularmente  hospitalización y muerte por insuficiencia cardíaca (IC)(1,2).

Estos hallazgos estimularon la investigación inmediata de dicho grupo farmacológico en población general con y sin diabetes. El primer estudio presentado con dicho diseño fue DAPA-HF (dapagliflozina vs placebo) que es comentado a continuación (3).

Se randomizaron 4374 pacientes  mayores de 18 años con IC  NYHA II-IV, y
fracción de eyección (FE) menor de 40 %  y NT-proBNP mayor a 600 pg/ml (900pg/ml si tenían fibrilación auricular), y que registraran una hospitalización por IC en los 12 meses previos. Todos los pacientes debían recibir tratamiento para IC acorde a las Guías internacionales. O sea que se incluyeron pacientes con IC claramente demostrada y adecuadamente tratados. Si eran diabéticos también debían recibir la medicación correspondiente habitual para esa patología metabólica. Un total de  2371 pacientes fueron radomizados al grupo dapagliflozina y 2373 a placebo. Las características basales fueron bastante similares a las descriptas en los mayores estudios  de IC cardíaca con FE reducida y no mostraron diferencia significativas entre ambos grupos .

CUALES FUERON LOS RESULTADOS MAS IMPORTANTES

El punto final primario (hospitalización y mortalidad por IC, fue significativamente menor (26% p 0.00001) en el grupo de pacientes que recibió dapagliflozina vs el que recibió placebo. También fueron claramente significativas la menor Hospitalización por IC (30%), la mortalidad cardiovascular (18%) y la mortalidad total (17%). El objetivo principal fue consistentemente similar en todo los subgrupos preespecificados. En algunos de ellos como la edad, la interacción en los 4 grupos etarios (mayores de 18 años hasta mayores de 70) demostró un beneficio muy similar en todas las edades (4 ). Y lo más novedoso fue que el resultado positivo fue similar en pacientes diabéticos que en los no diabéticos, demostrando que la droga no interviene solamente como hipoglucemiante.

La mejoría de síntomas y de calidad de vida también fueron superiores en el grupo medicado con dapagliflozina. No se observaron problemas de seguridad en la comparación con placebo, y los porcentajes de eventos adversos fueron bastante similares.

COMO INTERPRETAR LOS RESULTADOS

El estudio DAPA-HF refuerza intensamente la idea previa de que las glifocinas, además de su efecto diurético y glucosúrico por el bloqueo de los receptores T2 a nivel de los túbulos renales, tienen otros mecanismos de acción. Estos están siendo muy investigados y surgen como muy importantes el manejo hidroelectrolítico en los distintos espacios del medio interno (5), y la inhibición de los intercambiadores sodio -hidrógeno (NHE)(6,7). Existen dos tipos  de NHE, los NHE1 a nivel cardiovascular, que son los promotores de la retención de sodio y de mecanismos proliferativos a nivel miocárdico, y los NHE 3 a nivel renal; estos intervienen en el manejo de la insulina y de la función microvascular. Ambos intercambiadores están hiperactivados en la diabetes y en la I.C. Las glifocinas inhiben lo anterior y ese sería otro de los mecanismos que benefician a los pacientes con las mencionadas patologías. Sin embargo, hay consenso de que son necesarias mayores investigaciones y evidencia para entender completamente el rol de este grupo farmacológico. (3,6,7)

 

CONCLUSIÓN

El estudio DAPA-HF demostró que dapaglifocina  disminuyó significaticativamente  la morbimortalidad cardiovascular, y en particular la relacionada a IC en pacientes con y sin diabetes y que eran portadores de IC.

La importancia de los resultados de este estudio, probablemente impactará en las recomendaciones para el tratamiento y prevención de la insuficiencia cardíaca, en las guias internacionales.

 

REFERENICAS

1). Zinman B,  Wanner C,. Lachin J, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes.  N Engl J Med 2015; 373:2117-2128.

2)  Neal B, Perkovic V, Mahaffey K et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 377:644-657.

3)  McMurray J, . Solomon S, Inzucchi S, Køber L,  Kosiborod M, Martinez F, et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. NEJM 2019.DOI: 10.1056/NEJMoa1911303

4)  Martinez F, Serenelli M, Nicolau J, et al. Efficacy and safety of dapagliflozin in HFrEF according to age: insights from DAPA-HF. Circulation 2019 (in press)

5)  Verma S, McMurray JJV. SGLT2 inhibitors and mechanisms of cardiovascular benefit: a state-of-the-art review. Diabetologia. 2018 Oct;61(10):2108-2117

6)  Lytvyn Y, Bjornstad P, Udell JA, Lovshin JA, Cherney DZI. .Sodium Glucose Cotransporter-2 Inhibition in Heart Failure: Potential Mechanisms, Clinical Applications, and Summary of Clinical Trials.  Circulation. 2017 Oct 24;136(17):1643-1658

7)  Packer M. Activation and Inhibition of Sodium-Hydrogen Exchanger Is a Mechanism That Links the Pathophysiology and Treatment of Diabetes Mellitus With That of Heart Failure. Circulation. 2017 Oct 17;136(16):1548-1559.

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