Aporía o dilema: Cómo iniciar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

Aporía o dilema: Cómo iniciar el tratamiento de la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida

El objetivo del presente artículo es revisar y resumir los principales algoritmos propuestos, con foco en el inicio y titulación de ARNI/IECA/BRA, BB, ARM e iSGLT2 en ICFEr, y sugerir una visión alternativa. Autores: Dr Eduardo R. Perna, MTFAC, FACC1, Dra Ana Margarita Jerez Castro2, Dra Maria L. Coronel, MTFAC 1 1 División de Insuficiencia

El objetivo del presente artículo es revisar y resumir los principales algoritmos propuestos, con foco en el inicio y titulación de ARNI/IECA/BRA, BB, ARM e iSGLT2 en ICFEr, y sugerir una visión alternativa.


Autores:

Dr Eduardo R. Perna, MTFAC, FACC1, Dra Ana Margarita Jerez Castro2, Dra Maria L. Coronel, MTFAC 1

1 División de Insuficiencia Cardíaca e Hipertensión Pulmonar. Instituto de Cardiologia J. F. Cabral, Corrientes, Argentina, 3400

2 Presidenta del Grupo Cubano de Falla Cardiaca. Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular, La Habana, Cuba.

En la última década, los avances en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC), particularmente con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (ICFEr) han sido continuos, aunque la incidencia y pobre evolución de la enfermedad permanecen casi inalterables.

Frente al histórico estancamiento en el manejo farmacológico de esta condición, existe hoy un vertiginoso devenir de opciones, cada una de ellas con evidencias fuertes, respaldadas por grandes ensayos clínicos y con impacto en puntos finales relevantes. De tal manera, al clásico esquema de inhibidores de la enzima de conversión (IECA) o alternativamente bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA), los betabloqueantes (BB) y los antagonistas de los receptores mineralocorticoideos (ARM), hoy se han incorporado al arsenal terapéutico los inhibidores de neprilisina y receptor de angiotensina (ARNI), desplazando a los IECA/BRA, y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Esto ha llevado a considerar como estándar de cuidado para ICFEr la inhibición de cinco vías fisiopatológicas, a través del uso adecuado de cuatro drogas, con diferentes perfiles farmacológicos, dosis, forma de administración, efectos colaterales posibles y contraindicaciones.1 Adicionalmente, otras drogas emergen como posibles alternativas en situaciones especiales.2

El concepto de tratamiento múltiple ha gatillado numerosos esfuerzos para mostrar diferentes estrategias de inicio y titulación de estas drogas,3–9 con el objetivo final de convencer a la comunidad médica con grados variables de escepticismo,10 de los beneficios que se lograrían al trasladar la evidencia al paciente individual. El objetivo del presente artículo es revisar y resumir los principales algoritmos propuestos, con foco en el inicio y titulación de ARNI/IECA/BRA, BB, ARM e iSGLT2 en ICFEr, y sugerir una visión alternativa.

Características generales de los algoritmos

Para los propósitos de esta revisión, se han definido algunas características sobre los algoritmos de tratamiento de la ICFEr que merecen ser analizados.

Una controversia clásica que ha generado diversas críticas es la trayectoria de las recomendaciones, donde la verticalidad u horizontalidad generan adeptos y detractores, más allá del cuestionable diseño visual. Un algoritmo vertical, basado en el desarrollo más relacionado a lo histórico de la investigación que a lo fisiopatológico y donde se asume que las primeras drogas evaluadas son las más efectivas y mejor toleradas, implica la indicación por pasos sucesivos, donde cada fármaco se adiciona individualmente y se titula a dosis máximas antes de pasar al siguiente paso, pero ante la imposibilidad de lograrlo puede condicionar el avance.11 Por el contrario, los algoritmos horizontales promueven el uso simultaneo de drogas, soportado por los estudios más recientes, aunque en muchos casos existe cierto condicionamiento según el perfil clínico. Las recomendaciones actuales sugieren el uso combinado de algunas de ellas al inicio, con la adición ulterior de otras.

Una visión diferente de cómo empezar el tratamiento puede ser copiada del concepto del manejo de la hipertensión arterial pulmonar, así como de otras entidades como el cáncer, donde la elección es usar una terapia combinada de inicio, amplia en la mayoría de los casos, en lugar de considerar el uso secuencial. Y este concepto se sustenta en dos principios básicos: es preferible la modulación simultánea de múltiples vías fisiopatológicas, aún con bajas dosis y el beneficio se observa tan tempranamente como dentro de las 4 semanas.11

Características particulares de los algoritmos propuestos

El análisis comparativo de los aspectos relevantes de las estrategias de inicio de tratamiento para ICFEr se presenta en la Tabla 1.

La actualización de las vías de decisión del consenso de expertos del American College of Cardiology (ACC) para manejo de ICFEr ha sido recientemente publicada.3 En este documento se abordan diez conceptos relevantes, que pueden ser agrupados en tres aspectos: cómo implementar la terapia médica dirigida por guías, cómo abordar diversos desafíos relacionados a su aplicación, y cómo manejar la complejidad, comorbilidades y cuidados paliativos. Dentro de sus aspectos distintivos cabe mencionar que está dirigido a ICFEr en etapa C, es decir IC sintomática. El algoritmo es tipicamente vertical y secuencial, donde parte del empleo de ARNI (preferido sobre IECA/BRA) junto a BB y diuréticos para manejo de la congestión. El siguiente paso requiere la evaluación de condiciones particulares que generan adición o titulación de otras drogas. Es importante remarcar la diferenciación entre terapia médica óptima, definida como el tratamiento proporcionado a la dosis objetivo o máxima tolerada, y la dosis objetivo, que es aquella prevista en ensayos clínicos. Como parte importante del documento, se detalla de forma práctica la titulación individualizada de cada fármaco, con las consideraciones relativas a sus indicaciones, precauciones y contraindicaciones.

McMurray y Packer4 por su parte proponen, basados en la revisión de las evidencias actuales, el cambio del paradigma clásico de inicio secuencial droga por droga en 5 pasos, con el inicio de IECA/BRA, luego BB, ARM, cambio a ARNI y finalmente iSGLT2, y que implicaba la titulación individual antes de agregar la siguiente opción. El nuevo paradigma tiene tres pasos donde el comienzo incluye a  BB e iSGLT2, luego ARNI y finalmente ARM. Se detaca el valor de cumplimentar el esquema en 4 semanas, lo que se contrapone al antiguo concepto de 6 meses.

Bauersachs aboga por el uso en ICFEr de los cuatro grupos farmacológicos catalogados como estándares, efectivos, o fundamentales, los que ofrecen notable mejoría en indicadores como: supervivencia, tasas de hospitalización, síntomas y calidad de vida.5 La combinación terapéutica de los cuatros grupos farmacológicos muestra una ganancia de 8,3 años libres de muerte cardiovascular u hospitalización por fracaso terapéutico, además 6,3 años adicionales de supervivencia en comparación con la combinación convencional de un IECA de uso frecuente y un BB.12

Miller y colaboradores por su parte hacen una propuesta dual de protocolo terapéutico.6 En aquellos sin condición que lo contraindique, en lo referente a edad avanzada, hipotensión arterial sistólica o filtrado glomerular deprimido, sugieren el empleo de los cuatro grupos farmacológicos, con una selección de dosis personalizada.13 Y ofrecen otro modelo de tratamiento que pudiéramos considerar secuencial, al grupo más frágil y con las contraindicaciones descritas, para quienes proponen iniciar con tres grupos farmacológicos,12 visitas al consultorio con frecuencia semanal o quincenal para evaluar titulación y adición del cuarto grupo farmacológico. Además, como terapia complementaria y considerando las condicionantes particulares de cada caso, otros grupos farmacológicos personalizados.

Por su parte, Howlett referencia también la conducta terapéutica en pacientes con ICFE >40%.7 En este artículo se aboga por indicar como fármaco con probada efectividad, el ARNI, sacubitril/valsartán (S/V),14 asegurando con su uso la reducción de las hospitalizaciones, documentando su seguridad y efectividad, y en un segundo orden se hace referencia a los ARM,15 así como remarca la mejor respuesta en el sexo femenino.

Las recomendaciones conjuntas recientemente publicado por la Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) y la Federación Argentina de Cardiología (FAC) sobre la utilización de drogas antidiabéticas en IC, repasa la evidencia existente del impacto de esta terapia en pacientes con dos patologías altamente prevalentes: IC y diabetes mellitus.8 En este contexto, sin dudas los iSGLT2 son los protagonistas y constituyen nuevas drogas que se incorporan al arsenal terapéutico de la ICFEr, en presencia o no de diabetes. Basado en las evidencias disponibles, este consenso propone la incorporación de iSGLT2 como droga de primera elección en IC, independientemente de la fracción de eyección, en todos los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Sin dudas, el desafío se presenta al momento de iniciar o adicionar estas drogas en IC sin diabetes. En ICFEr, se propone el inicio de iSGLT2 concomitantemente con la prescripción de ARNI, BB y ARM, teniendo en cuenta sus principales contraindicaciones con relación al aclaramiento de creatinina fundamentalmente. En casos previamente tratados para ICFEr crónica con ARNI (o IECA/BRA), la adición de gliflozinas ha demostrado ser segura y con beneficios en términos de morbimortalidad. Entre las principales ventajas de los iSGLT2 se encuentra la excelente tolerancia con baja tasa de efectos adversos y no requieren titulación. Hasta la fecha, no existe evidencia para su utilización IC con fracción de eyección > 40%.

Una propuesta diferente y original fue publicada recientemente a través de las recomendaciones FAC-SAC para la incorporación de ARNI en IC. Sin dudas, la evidencia que sustenta hoy el uso de ARNI es sólida y amplia, desde ensayos clínicos randomizados que evaluaron fundamentalmente el impacto sobre la morbimortalidad hasta análisis en subpoblaciones específicas. En este contexto, una característica sobresaliente de la IC es la multiplicidad de sus formas clínicas y su dinámica en las diferentes etapas que la enfermedad atraviesa. Es razonable entonces que este pleomorfismo implique adaptaciones en la estrategia terapéutica. Por ello, este nuevo documento propone la incorporación de los ARNI en diferentes escenarios que tienen principalmente en cuenta los estadios clínicos y la clase funcional; la función del ventrículo izquierdo, el ámbito donde se halla el paciente (ambulatorio, hospitalizado), su situación clínica, comorbilidades y/o condiciones que tendrán impacto en la elección del tratamiento. Además, se propone una guía práctica para el uso de ARNI, inicio, titulación progresiva, contraindicaciones y precauciones, situando a estas nuevas drogas como terapia de primera línea en reemplazo de IECA/BRA en ICFEr, y extendiéndola a aquellos con fracción de eyección entre 41-50%.

Tabla 1: Comparación de las principales características de los algoritmos

tabla1

Figura 1: Esquema de inicio y titulación de las drogas principales en ICTMO

TMO: tratamiento médico óptimo; HIC: Hospitalización por insuficiencia cardíaca; ARNI: Inhibidor de neprilisina y receptor de angiotensina; BB: betabloqueante, iSGLT2: inhibidor del cotransportador 2 de sodio y glucosa; ARM: Antagonista del receptor de angiotensina; C: carvedilol; B: bisoprolol; M: metoprolol; D: dapagliflozina; E: empagloflozina; Es: espironolactona, Ep: Eplerenona; HDZ/NDI: hidralazina/dinitrato de isosorbide; EV: endovenoso; CDI: cardiodesfibrilador implantable, TRC: terapia de resincronización cardíaca; IVP: dispositivos valvulares implantables, CRM: cirugía de revascularización miocárdica; CRV: cirugía de reemplazo valvular; AVM: asistencia ventricular mecánica; TxC: trasplante cardíaco.

Consideraciones adicionales

Todos los esquemas reconocen que el uso de los cuatro grupos farmacológicos (ARNI, BB, ARM e iSGLT2) se sustenta con la validez de la evidencia científica, de ensayos clínicos y metaanálisis prospectivos, que consideran variables epidemiológicas, los patrones de manejo hospitalario, así como los resultados clínicos de los pacientes con IC con sus diferentes categorías de fracción de eyección.16 Pero es importante considerar además la fisiopatología subyacente, la etiología y las comorbilidades asociadas.17

Al momento de elegir que esquema de tratamiento a utilizar se debe contemplar la capacidad individual de tolerancia farmacológica, que modularía la titulación a aplicar, así como el seleccionar dosis terapéutica sobre dosis objetivo, que facilitaría la combinación de grupos farmacológicos sin un deterioro marcado de la hemodinamia.

Otro concepto a contemplar es la inercia o estancamiento terapéutico frente a la falsa estabilidad clínica.18 Por el contrario, una mejoría clínica debería tener una traducción dinámica en el médico tratante para adicionar o titular drogas. Se debe identificar claramente la terapia fundamental ARNI/IECA/BRA, BB, ARM e iSGLT2 y la terapia personalizada, que también posee efectividad demostrada, pero con indicaciones en situaciones particulares en cada enfermo.19 Se debe enfatizar en una terapia combinada, pero personalizada al perfil clínico de cada caso en particular.

Mensajes finales

Una vision alternativa es contemplar siempre como primera opción el tratamiento combinado de inicio con cuatro drogas, basado en las características individuales del paciente y considerando las precauciones y contraindicaciones de cada droga. Para comenzar, se debe privilegiar el principio de “mejor dosis bajas de todas antes que dosis altas de algunos”, con titulación progresiva que puede efectivizarse de manera rápida o lenta. De esta forma, entre 8 y 12 semanas se podría obtener el tratamiento completo.

El inicio del tratamiento de la IC debe no debe ser visto como una aporía (enunciado que expresa una inviabilidad de orden racional y que literalmente significa sin salida) sino debe ser tomado como un dilema, donde existen dos caminos a seguir, vertical versus horizontal, combinado de inicio vs secuencial, donde ambos opciones pueden ser igualmente buenas o malas, pero independiente de ello tienen un final común, el tratamiento adecuado de la IC.

  

Bibliografía

1-Ahmad T, Desai NR. Quadruple Therapy Is the New Standard of Care for HFrEF. JACC Hear Fail. 2020;8:819-821.

2-Murphy SP, Ibrahim NE, Januzzi JL. Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. JAMA. 2020;324:488.

3-Maddox TM, Januzzi JL, Allen LA, et al. 2021 Update to the 2017 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Optimization of Heart Failure Treatment: Answers to 10 Pivotal Issues About Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. Published online January 2021:S0735-1097(20)37867-0.

4-McMurray JJV, Packer M. How Should We Sequence the Treatments for Heart Failure and a Reduced Ejection Fraction? A Redefinition of Evidence-Based Medicine. Circulation. Published online December 30, 2020:CIRCULATIONAHA.120.052926.

5-Bauersachs J. Heart failure drug treatment: the fantastic four. Eur Heart J. Published online January 14, 2021:1-3.

6-Miller RJ, Howlett JG, Fine NM. A Novel Approach to Medical Management of Heart Failure with Reduced Ejection Fraction. Can J Cardiol. Published online January 2021:135907.

7-Howlett JG. Positive recommendation for angiotensin receptor/neprilysin inhibitor: First medication approval for heart failure without “reduced ejection fraction.” Can J Cardiol. Published online January 2021:135907.

8-Diez M, Perna ER, Fairman E, Cursack G, Thierer J, Martinez F y col. Recomendaciones conjuntas de la Sociedad Argentina de Cardiología y la Federación Argentina de Cardiología para el manejo de la Insuficiencia Cardíaca. Uso de nuevas drogas antidiabéticas en insuficiencia cardíaca. Rev Fed Arg Cardiol. 2020;49.

9-Perna E, Fairman E, García Brasca D, et al. Recomendaciones conjuntas de la Sociedad Argentina de Cardiología y la Federación Argentina de Cardiología para el manejo de la insuficiencia cardíaca. Integrando los inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina a los distintos escenarios de la.

10-Greene SJ, Butler J, Albert NM, et al. Medical Therapy for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: The CHAMP-HF Registry. J Am Coll Cardiol. 2018;72:351-366.

11-Lam CSP, Butler J. Victims of Success in Failure. Circulation. 2020;142:1129-1131.

12-Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, et al. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials. Lancet. 2020;6736:1-8.

13-Vardeny O, Wu DH, Desai A, et al. Influence of Baseline and Worsening Renal Function on Efficacy of Spironolactone in Patients With Severe Heart Failure. J Am Coll Cardiol. 2012;60:2082-2089.

14-Solomon SD, Vaduganathan M, L. Claggett B, et al. Sacubitril/Valsartan Across the Spectrum of Ejection Fraction in Heart Failure. Circulation. 2020;141:352-361.

15-Solomon SD, Claggett B, Lewis EF, et al. Influence of ejection fraction on outcomes and efficacy of spironolactone in patients with heart failure with preserved ejection fraction. Eur Heart J. 2016;37:455-462.

16-Cho JH, Choe W-S, Cho H-J, et al. Comparison of Characteristics and 3-Year Outcomes in Patients With Acute Heart Failure With Preserved, Mid-Range, and Reduced Ejection Fraction. Circ J. 2019;83:347-356.

17-Boulet; J, Massie E, Rouleau J-L. Heart Failure with Mid-range Ejection Fraction – What is it, if Anything? Can J Cardiol. Published online December 2020:doi:10.1016/j.cjca.2020.11.013.

18-Fiuzat M, Ezekowitz J, Alemayehu W, et al. Assessment of Limitations to Optimization of Guideline-Directed Medical Therapy in Heart Failure From the GUIDE-IT Trial. JAMA Cardiol. 2020;5:757.

19-Swedberg K, Komajda M, Böhm M, et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet. 2010;376:875-885.

20-Perna E, Fairman E, García Brasca D, et al. Recomendaciones conjuntas de la Sociedad Argentina de Cardiología y la Federación Argentina de Cardiología para el manejo de la insuficiencia cardíaca. Integrando los inhibidores de neprilisina y receptores de angiotensina a los distintos escenarios de la. Rev Fed Arg Cardiol. 2020;49:4-34.


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2 Comments

  • aruizperez381@gmail.com
    febrero 26, 2021, 9:10 pm

    Muy buen resumen de las diferentes posturas para el manejo de la insuficiencia cardiaca, y también actualizado. Gracias por compartir la información.

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