El Estudio SPRINT evaluó si el objetivo terapéutico de llevar la presión arterial sistólica a <120 mm Hg podría reducir los even­tos cardiovasculares comparado con el objetivo <140 mm Hg.

El Estudio de Intervención sobre la Presión Arterial Sistólica (SPRINT: The Systolic Blood Pressure Intervention Trial) evaluó si el objetivo terapéutico de llevar la presión arterial sistólica (PAS) a <120 mm Hg podría reducir los even­tos cardiovasculares (ECV) comparado con el objetivo <140 mm Hg. (N Engl J Med 2021; 384:1921-30).

Durante muchos años el objetivo ideal a alcanzar en la presión sistólica ha sido materia de estudio, en especial en adultos mayores. Así, estudios previos (ACCORD BP, SPS3-BP) no mostraron beneficios en el tratamiento intensivo de la presión sistólica versus el tratamiento standard en pacientes con diabetes o stroke previo.

Diseño:

Se asignaron al azar a 9361 participantes que tenían un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular pero que no tenían diabetes o accidente cerebrovascular previo, para cumplir con un objetivo de tratamiento intensivo (presión arterial sistólica, <120 mm Hg) o un objetivo de tratamiento estándar (presión arterial sistólica, <140 mm Hg). El resultado primario fue una combinación de infarto de miocardio, otros síndromes coronarios agudos, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca aguda descompensada o muerte por causas cardiovasculares. Los eventos de resultado primario adicionales que ocurrieron hasta el final del período de intervención (20 de agosto de 2015) se adjudicaron después del bloqueo de datos para el análisis primario. También se analizaron los datos de seguimiento observacional posterior al ensayo hasta el 29 de julio de 2016.

El estudio estuvo promo­vido y financiado por varias áreas del Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos y con la colaboración de la Administración de Veteranos de Estados Unidos.

Resultados:

Con una mediana de 3,33 años de seguimiento, la tasa del resultado primario y la mortalidad por todas las causas durante el ensayo fueron significativamente más bajas en el grupo de tratamiento intensivo que en el grupo de tratamiento estándar (tasa del resultado primario, 1,77% por año frente a 2,40% por año; índice de riesgo, 0,73; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,63 a 0,86; mortalidad por todas las causas, 1,06% por año frente a 1,41% por año; índice de riesgo, 0,75; IC del 95%, 0,61 a 0,92). Los eventos adversos graves de hipotensión, anomalías electrolíticas, insuficiencia o insuficiencia renal aguda y síncope fueron significativamente más frecuentes en el grupo de tratamiento intensivo. Cuando se combinaron los datos de seguimiento del ensayo y posterior al ensayo (3,88 años en total), se encontraron patrones similares para el beneficio del tratamiento y los eventos adversos; sin embargo, las tasas de insuficiencia cardíaca ya no difirieron entre los grupos.

Población Reclutada:

Adultos ≥ 50 años (edad media de 68 años) con presión arterial sistólica de 130 a 180 mm Hg con o sin tratamiento farmacológico antihipertensivo junto con al menos un adicional indicador de riesgo cardiovascular: enfermedad cardiovascular clínica o subclínica, enfermedad renal crónica (definida como tasa de filtración glomerular estimada [eGFR] de 20 a 59 ml por minuto por cada 1,73 m2 de superficie corporal), un 15% o > de riesgo de enfermedad cardiovascular  a los 10 años según score de Framingham, o una edad ≥ 75 años. Se excluyeron las personas con diabetes mellitus, accidente cerebrovascular previo o demencia. Todos los participantes proporcionaron su consentimiento informado por escrito. Se enrolaron pacientes desde noviembre de 2010 hasta marzo de 2013 en 102 sitios.

Conclusiones:

Entre los pacientes que tenían un mayor riesgo cardiovascular, apuntar a una presión arterial sistólica de menos de 120 mm Hg resultó en tasas más bajas de eventos cardiovasculares adversos mayores y una menor mortalidad por todas las causas, que apuntar a una presión arterial sistólica de menos de 140 mm Hg, ambos durante recepción de la terapia asignada aleatoriamente y después del ensayo. Las tasas de algunos eventos adversos fueron más altas en el grupo de tratamiento intensivo.

Comentario

Lo anteriormente expuesto confirmaría lo de “Lower is better” cuando se trata de cifras de presión arterial (en no diabéticos), dado que los resultados son estadísticamente significativos. Destacable es el compuesto de enfermedad cardiovascular con resultados benéficos muy significativos para mortalidad total. Hay que recordar que una crítica de los resultados del SPRINT inicial fue que, para los componentes del resultado primario, sólo la insuficiencia cardiaca y la muerte de origen cardiovascular fueron significativamente menores en el grupo de tratamiento intensivo.

El enrolamiento se detuvo temprano en la mediana de seguimiento de 3,26 años debido a los beneficios cardiovasculares significativos observados en el grupo de tratamiento intensivo con una tasa más baja de MACE y Mortalidad por todas las causas. Los resultados reportados por pacientes fueron similares en ambos grupos.

Después de que el estudio se detuvo antes de tiempo, los pacientes regresaron a sus proveedores de atención medica habitual para un tratamiento adicional en el período de observación posterior a la intervención.

En la mediana de 3.33 años de seguimiento, el resultado primario y la mortalidad por todas las causas permanecieron significativamente más bajos en el grupo tratamiento intensivo durante la recepción de la terapia asignada aleatoriamente y después del estudio. Sin embargo, el grupo tratamiento intensivo tuvo eventos adversos más graves (hipotensión, sincope, falla renal aguda) probablemente por efectos hemodinámicos y anormalidades electrolíticas. La magnitud y el patrón de las diferencias en los eventos adversos según asignación al tratamiento entre los participantes > 75 años fueron similares a los de la cohorte general.

Lamentablemente al tratar más agresivamente al paciente incrementamos los efectos adversos afectando la calidad de vida, por lo que debemos también considerar esta variable cuando tratemos a un paciente hipertenso. Así lograremos en objetivo de presión arterial con 2 o 3 medicamentos, por ejemplo, pero dado la variable de efectos adversos asociados, este tratamiento debe ser personalizado.

Si bien las guías actuales recomiendan un objetivo de < 140/90 mm Hg para el control de la presión arterial, es probable que los potentes beneficios en mortalidad y la reducción de MACE observados en el SPRINT afecten las guías clínicas para pacientes hipertensos no diabéticos y riesgo cardiovascular elevado, incluidos los pacientes de edad avanzada.

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Bibliografía

-Final report of trial of intensive versus standard blood-pressure control. NEJM. 2021;384(20):1921-1930.

-A Randomized Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control. NEJM. 2015;373 (22):2103-2116.

-Effect of Intensive Blood-Pressure Treatment on Patient-Reported Outcomes. NEJM. 2017;377(8):733-744.

-2020 International Society of Hypertension Global Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. 2020;75(6): 13334-1357.