Las Guías de Hipertensión están cambiando. Causas y Diferencias

Las Guías de Hipertensión están cambiando. Causas y Diferencias

Dedicado a la Memoria del Maestro Alberto Zanchetti. En Noviembre 2017 se publicaron en Norteamérica las nuevas guías de hipertensión arterial (HTA) del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y de la Asociación Americana del Corazón (AHA). Hubo cambios significativos en comparación con el JNC7 y el JNC8, pero también en comparación con las guías de

Dedicado a la Memoria del Maestro Alberto Zanchetti.

En Noviembre 2017 se publicaron en Norteamérica las nuevas guías de hipertensión arterial (HTA) del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y de la Asociación Americana del Corazón (AHA).
Hubo cambios significativos en comparación con el JNC7 y el JNC8, pero también en comparación con las guías de 2013 de las Sociedades Europeas de Hipertensión y de Cardiología (ESH/ESC). De los diversos cambios de importancia, analizaremos especialmente el cambio en la clasificación de la HTA, las metas y estrategias del tratamiento, su impacto en la población y en los grupos a tratar.

El JNC7 popularizó el concepto de pre hipertensión (PreHTA),  del tratamiento no farmacológico a estos grupos y del tratamiento con fármacos combinados a los grupos de alto riesgo tanto de riesgo cardiovascular (CV) global, como en niveles de presión arterial sistólica (PAS)  de 20mmHg o más por encima de 140 mmHg o de 10mmHg o más de presión arterial diastólica (PAD) por encima de 90mmHg. El JNC8 elevó el punto de corte y meta en los pacientes ancianos a 150 PAS.

La guía ESH/ESC 2013 mantuvo la clasificación de HTA a partir de 140/90 mmHg, siendo 130/85 “normal alta”, (equivalente al nivel superior de PreHTA) y cierta flexibilidad en los ancianos frágiles, pero metas más estándares en los no frágiles. También tuvo muy en cuenta el  nivel global del riesgo CV.

Ambas guías, con más énfasis en la ACC/AHA 2017 destacaron la utilidad del monitoreo ambulatorio o en el hogar de la PA. Tradicionalmente las guías y puntos de corte se han basado en la PA medida en la oficina del médico. Sin embargo, el monitoreo ambulatorio y/o en el hogar con puntos de corte de 130/80 permiten detectar los casos de HTA enmascarada y de HTA de bata blanca, ambos importantes factores de riesgo de eventos CV (1).

En su publicación reciente, Michell Burnier, de Suiza, hace una comparación de las nuevas guías ACC/AHA 2017 y la guía 2013 ESH/ESC y apunta al futuro próximo para ver qué cambios habrá en la guía ESH/ESC 2018 (2).

­ ¿Es 130 el nuevo” número mágico”?

En el congreso Latinoamericano de HTA (LASH, SCCH, ESH, ISH, SODOHA) en República Dominicana (RD) en Octubre 2017, pocas semanas antes del congreso y nuevas guías ACC/AHA se discutieron las posibles tendencias en la Conferencia Presidencial del Prof. Antonio Coca y en el tema ¿Quo Vadis Hipertensión? de Enrique Sánchez.

El estudio SPRINT y otros, habían demostrado los beneficios de bajar la PAS a 130 o menos, aun en ancianos. Y aunque reducir la PAS a 120 o menos también reporta beneficios, se elevan los efectos adversos, algunos de ellos serios como daño renal o sincopes. (3) De  modo que el punto de equilibrio está alrededor de 130 como meta del tratamiento. En este concepto de 130 PAS o menos como meta del tratamiento parece haber un consenso casi universal entre los expertos y las sociedades de HTA.

¿Debería ser 130 PAS el nuevo punto de corte para clasificar como HTA o mantener 140/90? En este concepto es donde parece haber discrepancias importantes, como ya lo han expresado algunos autores (4). Estudios como HOPE-3 (5) han demostrado que los beneficios del tratamiento de la HTA se observan cuando la PAS es mayor de 140 al iniciar el tratamiento, y no cuando es menor. Por supuesto, también cuando el riesgo CV global es alto (mayor de 10% a 10 años) como veremos después.

Bajar la clasificación de HTA a PAS 130 o más (lo que antes era PreHTA) tiene grandes repercusiones en las poblaciones en todos los países. En Nicaragua por ej. la prevalencia de hipertensos se duplicaría automáticamente, pues es muy similar a la de los PreHTA o normal alto, como se reportará próximamente en Lancet en el estudio global MMM17 de la Sociedad Internacional de Hipertensión (ISH).

En cuanto a las estrategias del tratamiento, si bien los del riesgo global alto y la gran mayoría de los PAS mayor de 140 van a requerir tratamiento farmacológico además de cambios en el estilo de vida, los de 130-139 generalmente se tratan de manejar con dieta DASH, bajar de peso, bajar sodio, aumentar potasio, ejercicios aeróbicos, y moderar alcohol. Para el internista general y el médico de atención primaria se requieren guías claras que no creen confusión. La guía ACC/AHA 2017 deja importantes aspectos no bien clarificados.

Finalmente, hay un grupo especial de riesgo cuya estrategia de manejo deberá definirse mejor en el futuro. Un estudio observacional que presenté en el congreso LASH/SCCH de HTA en RD Octubre 2017 demuestra que aquellos que tienen un Producto Pulso Masa Presión ≥ 300 mil, más del 90% van a presentar Prediabetes, Diabetes Tipo 2, o Síndrome Metabólico con alteraciones Lipídicas, es decir, son un grupo de riesgo aumentado. A este grupo pertenecen pacientes obesos (IMC ≥ 30), con PAS ≥130 y frecuencia cardiaca en reposo (FCR) ≥ 75. Se debe continuar el estudio de este grupo.

Seguimos pues trabajando y esperando atentos este año la nueva guía ESH/ESC 2018 para ver si se mantiene el consenso de PAS 130 o menos como meta del tratamiento y 140/90 como clasificación de HTA.

Referencias

  1. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1802369
  2. https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/39/11/908/4934765
  3. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1511939
  4. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1716193
  5. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1600177

Posts Carousel

Deje un comentario

Registrese para comentar. Sus e-mail no será publicados

Cancel reply

Últimas noticias


TWITTER