¿Anatomía vs composición de la placa como predictor de riesgo?

La aterosclerosis es una enfermedad sistémica e inflamatoria, crónicamente progresiva. Comienza en etapas temprana de la vida y presenta una larga fase latente subclínica, antes de manifestarse clínicamente. Estudios de autopsias en adolescentes y adultos jóvenes que murieron por diversas causas, han reportado presencia de lesiones ateroscleróticas coronarias tempranas, y hasta en más de la mitad de los casos placas fibrosas. Se estima una prevalencia aterosclerosis subclínica del 36.0% y 38.7% en mujeres y hombres respectivamente. La enfermedad arterial coronaria (EAC), a menudo se diagnostica en un estadio avanzado o después de un evento cardiovascular (ECV), fatal y repentino, por tanto, la necesidad de un diagnóstico oportuno es primordial para implementar medidas de prevención que puedan retrasar o detener la progresión de la EAC, evitando así el desarrollo de eventos cardiovasculares (ECV) mayores como el infarto del miocardio (IM), accidentes cerebrovasculares (ACV) o muerte de origen cardiaco.^1-2 Utilizando diversas técnicas de imagen cardiaca, se ha mencionado, que la mayoría de los eventos coronarios agudos son resultado de la ruptura de placas con estenosis no significativas, y que en un 36% de los casos, las lesiones no obstructivas aumentan rápida y progresivamente de tamaño antes de que ocurra un evento agudo en hombres y mujeres de mediana edad aparentemente sanos.^3-6  En estudios de seguimiento, se ha tratado de establecer previo al desarrollo de un ECV, la caracterización de la placa aterosclerótica y la presencia de EAC significativa. Durante un seguimiento a tres años con ultrasonido intra-vascular, se evidenció, que la existencia de un crecimiento al doble de la placa aterosclerótica, cuadruplica el riesgo de un evento isquémico agudo.⁷ En pacientes sintomáticos con riesgo intermedio pre-test sometidos a prueba inductora de isquemia y tomografía computada (TC), se pudo establecer que más de la mitad de los ECV se desarrollan en presencia de estenosis coronarias no significativas, aún con estudios inductores de isquemia normales, pero con un puntaje de calcio coronario (CAC) elevado; resaltando la necesidad de un tratamiento preventivo en estos pacientes.⁸

En la actualidad, existe gran controversia en dilucidar y tratar de determinar, cual es el factor pronóstico que más impacta en la progresión de la aterosclerosis coronaria y el riesgo de desarrollar ECV. Existen opiniones diversificadas respecto a la propia carga de la enfermedad aterosclerótica evaluada mediante el puntaje de CAC, la severidad de la estenosis coronaria y/o el numero de vasos enfermos, como factores pronósticos. Teniendo esto en consideración, Bødtker y colaboradores⁹, diseñaron un estudio prospectivo observacional, con el propósito de evaluar si la presencia de EAC obstructiva (número de vasos enfermos y grado de obstrucción coronaria), tiene un valor predictivo más allá de su asociación con la carga de placa aterosclerótica calcificada (puntaje de CAC), para el desarrollo ECV mayores. El estudio incluyó una cohorte de 23.759 pacientes sintomáticos, provenientes del Registro de Corazón de Dinamarca Occidental (Western Denmark Heart Registry), a quienes se les realizó TC de arterias coronarias y cuantificación de CAC, determinándose la tasa de ECV (1,000 personas/año) en un seguimiento promedio de 4,3 años. Durante el seguimiento, 1054 pacientes experimentaron un primer episodio de ECV. La tasa de ECV fue de 6.2 con un puntaje de CAC=0 y hasta de 42.3 con un puntaje de CAC= >1.000; de 6.1 a 34.7 en pacientes sin EAC y con enfermedad de 3 vasos respectivamente. Se observó una mayor tasa de ECV, en relación con la existencia de un puntaje de CAC elevado y el número de vasos con EAC significativa (estenosis ³ 50%).

Recientemente, la cuantificación del puntaje de CAC se ha posicionado como una herramienta con alto valor pronóstico especialmente en pacientes sintomáticos con sospecha de EAC. El punto de corte del puntaje de CAC con valor pronóstico en diversos estudios se ha establecido con valores de CAC  ³ 400. A diferencia de un puntaje de CAC=0 donde el riesgo de ECV es de 5.7, valores  ³ 400 se asocian con un incremento significativo del riesgo (9.27). De tal forma que la evidencia obtenida en los últimos años demuestra que el aumento del CAC es un fuerte e independiente predictor de riesgo asociado a ECV en pacientes estables y sintomáticos con sospecha de EAC, el riesgo se incrementa proporcionalmente en presencia de mayores puntajes de CAC.¹⁰ Cuando se compara el puntaje del CAC con pruebas inductoras de isquemia, la elevación del CAC (³ 400), han mostrado tener una tasa acumulada mayor de ECV (57.6%), independientemente de la existencia de isquemia miocárdica                 ( 23.4%, p <0.001).¹¹

Dado que se encontró, que tanto la carga de la placa aterosclerótica calcificada (puntaje de CAC) y la prevalencia de EAC obstructiva se correlacionaban altamente con la tasa de ECV, Bødtker y colaboradores⁹ realizaron un análisis adicional para evaluar la importancia relativa del puntaje de CAC, frente a la presencia de EAC no obstructiva vs obstructiva. Cuando se estratificó de acuerdo a los 5 grupos según puntaje de CAC (0, 1 a 99, 100 a 399, 400 a 1000 y > 1000), en cada grupo, la presencia de EAC obstructiva y el número de vasos enfermos, no se asoció con mayor riesgo de ECV. Estos hallazgos establecen una nueva pauta a favor de la cuantificación de CAC, como una variable con mayor valor predictivo independiente que la existencia de lesiones coronarias significativas.^7,9,12.

Finalmente el Bødtker y colaboradores⁹ sugieren, que la carga de la placa aterosclerótica calcificada evaluada mediante el puntaje de CAC y no la presencia de EAC significativa, es el principal predictor de ECV y muerte en pacientes con EAC. Además, demuestra que la dicotomía tradicional para definir a la EAC como «obstructiva» o «no obstructiva», es inadecuada para identificar a pacientes con  alto riesgo cardiovascular, en quienes se debe iniciar terapia farmacológica preventiva.

De tal forma que la cuantificación del puntaje de CAC es una herramienta de imagen cardiaca no invasiva con alto valor pronóstico, auxiliar en la identificación de pacientes con alto riesgo de desarrollar ECV. Así mismo, establece la puerta de entrada en la toma de desiciones terapeúticas, determinando el grupo de pacientes que deben ser conducido a estudios invasivos posteriores y que pueden ser beneficiados de un procedimiento de revascularización coronaria.^13-15

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