DOACs, tromboembolismo y cáncer. La búsqueda continúa

Los anticoagulantes orales directos (DOAC o NOAC) tienen muchas ventajas, por lo que se sigue investigando su efectividad y seguridad en diferentes patologías que cursan con tromboembolismo. En un número anterior de SIAC (1) analizamos un trabajo amplio realizado en el Reino Unido con el uso de DOAC vs warfarina en el mundo real. Los

Los anticoagulantes orales directos (DOAC o NOAC) tienen muchas ventajas, por lo que se sigue investigando su efectividad y seguridad en diferentes patologías que cursan con tromboembolismo.

En un número anterior de SIAC (1) analizamos un trabajo amplio realizado en el Reino Unido con el uso de DOAC vs warfarina en el mundo real. Los DOAC demuestran su efectividad y pragmatismo, pero surgen preguntas en cuanto a su margen de seguridad, sobre todo en cuanto a mortalidad vs beneficios clínicos en comparación con warfarina.

La mayoría de los fármacos que han cambiado la práctica médica en las décadas recientes, sobre todo en Cardiología, muestran un patrón: La REGLA 3-30.

La reducción del riesgo relativo (RRR) es de 30% o más, no menos de 20%. La reducción del riesgo absoluto (RRA) es de 3% o más, no menos del 2%, y el número necesario a tratar para obtener beneficio (NNT) es de 30 o menos, como máximo de 50. En el caso de mortalidad puede ser hasta 100.

El número necesario para producir daño (NNH) debería ser 3 veces o más que el NNT, en el caso de mortalidad sería 300 o más.

En la edición del 21 febrero de 2019 de NEJM, se presentan dos investigaciones y un editorial con el uso de DOACs en la prevención de tromboembolismo en pacientes con cáncer. Ambos trabajos revelaron resultados positivos.

Por la forma tan clara que uno de ellos cumple la Regla 3-30 de forma favorable, me enfocaré en este reporte como un ejemplo en la búsqueda de la seguridad y la eficacia de estos fármacos tan esenciales y tan delicados en su uso.

En el estudio de Marc Carrier et al (AVERT Investigators, Ref.2) Apixaban to Prevent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer, en 574 pacientes con un seguimiento de 180 dias, de los cuales 563 fueron incluidos en el análisis de intención de tratar, el tromboembolismo venoso ocurrió en 12 de 288 paciente (4.2%) en el grupo de apixaban (2.5 mg po bid) y en 28 de 275 pacientes (10.2%) en el grupo placebo (HR 0.41), con alta significancia estadística.

Esto se traduce en una RRR de 59%, una RRA de 6% y un NNT de 17 para obtener un beneficio clínico, lo cual cumple claramente la regla 3-30.

Por la otra parte, en cuanto a riesgo y seguridad, en el análisis modificado de intención de tratar, los sangrados mayores ocurrieron en 10 pacientes (3.5%) con apixaban y en 5 (1.8%) con placebo, es decir, el RR aumenta 2 veces con apixaban, el RA aumenta 1.7% con apixaban, y el NNH es de 59, es decir más del triple que el NNT.

Durante el período del tratamiento, los sangrados mayores ocurrieron en 6 pacientes (2.1%) con apixaban y en 3 pacientes (1.1%) con placebo, los que se traduce en un aumento del RR a 1.89, un aumento del RA de 1% y un NNH de 100.

Todos estos datos cumplen la Regla 3-30 en cuanto a riesgo, y es notorio al tratarse de un grupo muy valioso de fármacos con los cuales la relación riesgo/beneficio se mueve por lo general “en el filo de la navaja”.

Estaremos pues atentos a las nuevas investigaciones con los DOACs, para definir cuál o cuáles de ellos son los más seguros y efectivos.