La evaluación del índice de flujo transvalvular aórtico emerge como un protagonista aparentemente infaltable en la evaluación ecocardiográfica del paciente con estenosis valvular aórtica de acuerdo al artículo publicado en el volumen 75 del JACC (1), poniendo como principal hallazgo la integración del área valvular aórtica (AVA <1.0 cm2) y el índice de flujo transvavlular (>242 ml/s) para conjugarse como factor pronóstico en el punto de mortalidad.

Existen antecedentes interesantes abordando este parámetro por otros autores, Blais C y colaboradores bajo el término de “área valvular aórtica proyectada” resaltaron la importancia del índice de flujo transvalvular en 2006 por nombrar uno de los ejemplos precursores notables (2).

En el artículo “Transvalvular Flow Rate Determnines Prognostic Value of Aortic Valve Area in Aortic Stenosis”, investigación original a cargo de Mayooran Namasivayam, Wei He, Timothy W. Churchill, y colaboradores (1), es necesario discutir y destacar tres puntos importantes: 1) Revela implicación pronostica de manera inicial, 2) Presenta factibilidad biológica, 3) Presenta desde un inicio diferencias en el comportamiento de dicho parámetro ecocardiográfico en la mujer.

En los últimos años, la evaluación ecocardiográfica de la estenosis aórtica se ha sometido a múltiples juicios y cambios con el fin de realizar una estratificación certera e individual a los pacientes. Pasamos de valorar el área valvular y el gradiente anterógrado, a la estratificación tomando en cuenta el volumen latido y su cociente con el área de superficie corporal, lo cual derivo en subclasificaciones como estenosis aórtica de “flujo normal/gradiente alto”, “flujo normal/gradiente bajo”, “flujo bajo/gradiente alto”, “flujo bajo/gradiente bajo”, sin embargo, el valor de índice de flujo, referente a el cociente del volumen latido entre el período eyectivo ofrece valor pronóstico en la esfera de mortalidad y una simplificación momentánea del algoritmo con sustento estadístico inicial.

La variable a integrar en esta ocasión es el “índice de flujo transvalvular”, con un punto de corte inicial de >242 ml/s  en una cohorte de pacientes con estenosis aórtica,  con área valvular aórtica <1.0 cm2 y fracción de eyección >50% ( 91% de los pacientes incluidos), aquellos pacientes con tasa de flujo >242 ml/s cursan con una tendencia estadísticamente significativa hacia la variable mortalidad (CR: 1.66; 95% IC: 1.19 to 2.33; p= 0.003) en un tiempo medio de seguimiento de 3.9 años tras un análisis multivariado.

Los lineamientos actuales de la ciencia (parafraseando en este caso sobre la esfera cardiológica) es analizado por el filosofo y escritor Oscar de la Borbolla en su Libro “El Arte de Dudar” (Penguin Random House Grupo Editorial SAU, 2017) donde expresa:

“Me ha costado trabajo entender y, sobre todo, admitir que hoy en día la ciencia no ofrece verdades, sino teorías cuya validez radica en su capacidad de predecir”.

Existe un punto de encuentro entre este pensamiento y la práctica cardiológica actual, solemos basar nuestra práctica actual en variables que correlacionan a favor o en contra de un desenlace, en ausencia de causalidad en una gran cantidad de casos.

Esta variable encuentra su factibilidad biológica entendiendo que, la apertura de un orificio semiflexible es dependiente de la capacidad de deformación elástica de las valvas (ante la aplicación de una fuerza) y el mencionado índice de flujo transvalvular (volumen latido/tiempo período eyectivo) que corresponde a la fuerza deformante. Ante flujos bajos (que en este estudio se definen como <242 ml/s), correspondiente a una baja fuerza deformante, la apertura valvular puede ser insuficiente para mostrar el área valvular aórtica real.

Así mismo, en esta cohorte retrospectiva, una tercera parte de los pacientes clasificados como flujo normal de acuerdo a los lineamientos actualmente sugeridos por las guías actuales (4,5) (volumen latido >35ml/m2) son realmente clasificados como pacientes con índice de flujo bajo. Entendiendo además que cometimos un error semántico al atribuir el término de “flujo” al volumen latido, pasando por alto hasta hoy en general la importancia de la variable tiempo en la misma definición física de flujo (flujo = volumen / unidad de tiempo). Desde el punto de vista de la física, el registro del flujo desde este abordaje ecocardiográfico a todos nos debe dejar más satisfechos.

Recientemente se propuso por Guzzetti y colaboradores (6), modificar la definición de flujo bajo para mujeres en 32ml/m2 y hombres 40ml/m2, al notar una asociación independiente con la variable mortalidad, así mismo, con la evaluación del “índice de flujo transvalvular” se presentan diferencias entre ambos géneros. En este estudio el 65% las mujeres cuentan con flujo menor al establecido como media (en comparación con el 40% de los hombres) así como dimensiones ventriculares significativamente menores. A juzgar por la lección brindada por Guzzetti y colaboradores, deberá valorarse el establecer en un futuro a la luz de nuevos estudios puntos de corte distintos para ambos géneros en favor de un mejor valor predictívo entendiendo las diferencias fisiológicas existentes.

Tras un análisis estadístico de sensibilidad, se concluye el punto de corte óptimo para definir índice de flujo transvalvular aórtico en 210 ml/s, valor sumamente cercano al propuesto por Chahal NS y colaboradores en 2015 (7) (>200 ml/s) sobre la suficiencia del ecocardiograma en reposo en pacientes con fracción de eyección reducida con flujo superior a ese valor, en flujos inferiores (<200 ml/s) se sugería la necesidad de ecocardiograma estrés con dobutamina como complemento en la evaluación.

Desde mi perspectiva, tras la evidencia acumulada y la mostrada por este estudio, debemos integrar esta medida a nuestra práctica rutinaria, a fin de lograr una estratificación clínicamente y estadísticamente cada vez más precisa e individualizada de nuestros pacientes, en la espera de más estudios que respalden esta medida, o que arrojen la siguiente variable a integrar hasta el día de hoy ignorada.

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Referencias.

1.Mayooran Namasivayam, Wei He, Timothy,W. Churchill, Romain Capoulade, Shiying Liu, Hang Lee, Jacqueline S. Danik, Michael H. Picard, Philippe Pibarot, Robert Levine, Judy Hung. Transvalvular Flow Rate Determines Prognostic Value of Aortic Valve Area in Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2020 Apr, 75 (15) 1758-1769.

2.Blais C.,Burwash I.G., MundiglerG., et al. (2006) Projected valve area at normal flow rate improves the assessment of stenosis severity in patients with low flow, low-gradient aortic stenosis: the multicenter TOPAS (Truly or Pseudo Severe Aortic Stenosis) study. Circulation 113:711–721.

3.Oscar de la Borbolla (2017), El Arte de Dudar. Ciudad de México, México. Penguin Random House Grupo Editorial SAU.

4.Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/ EACTS guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739–91.

5.Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2017 AHA/ACC focused update of the 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;70:252–89.

6.Ezequiel Guzzetti,AnthonyPoulin, Mohamed,Salah Annabi, Bin Zhang, Dimitri

Kalavrouziotis, Christian Couture, François Dagenais, Philippe Pibarot, Marie Annick Clavel. Transvalvular Flow, Sex, and Survival After Valve Replacement Surgery in Patients With Severe Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol. 2020, Apr, 75 (16) 1897-1909.

7. Chahal NS, Drakopoulou M, GonzalezGonzalez AM, Manivarmane R, Khattar R, Senior R. Resting aortic valve area at normal transaortic flow rate reflects true valve area in suspected lowgradient severe aortic