Salud Cardiovascular ideal y la prevalencia y severidad de la Estenosis Aórtica en pacientes añosos

Salud Cardiovascular ideal y la prevalencia y severidad de la Estenosis Aórtica en  pacientes añosos

La etiología de la enfermedad valvular cardíaca ha tenido un cambio epidemiológico dramático durante las últimas décadas. Actualmente, la estenosis aórtica degenerativa-calcificada (EA), es la valvulopatía más común en países desarrollados 1. Su prevalencia ha aumentado marcadamente y es alta en la población añosa 2. A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento,

La etiología de la enfermedad valvular cardíaca ha tenido un cambio epidemiológico dramático durante las últimas décadas. Actualmente, la estenosis aórtica degenerativa-calcificada (EA), es la valvulopatía más común en países desarrollados 1. Su prevalencia ha aumentado marcadamente y es alta en la población añosa 2. A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento, nuestro principal desfío hoy en día es enfocarnos en la prevención primaria, porque no habrá un sistema de salud que sea capaz de soportar la gran carga en el cuidado; globalmente, esta enfermedad es responsable directamente de aproximadamente 85.000 cirugías de reemplazo valvular aórticos y 15.000 muertes por año en Norte América 3.

Tomando en consideración que la calcificación y estenosis de la válvula aórtica está asociada con factores de riesgo similares a los de aterosclerosis, 4-6 se han llevado adelante estudios para reducir la calcificación en esta valvulopatía. En un subestudio del SEAS, Rogge y cols 7 evaluaron el sobrepeso y la obesidad como un factor de riesgo asociado a mayor progresión en la EA, pero no encontraron diferencias comparadas con el grupo de peso normal. Sin embargo, en otros estudios, la obesidad y el síndrome metabólico se asociaron con rápida progresión de EA y con aumento en el riesgo de incidencia de la misma 8,9. El tratamiento médico se testeó principalmente a base de estatinas, y los resultados fueron desalentadores 10.

La pérdida de resultados favorables y el incremento de la enfermedad en la población, llevó a los autores a revisar los estudios de largo seguimiento que puedieran ayudar a entender la progresión actual de la enfermedad, pensando que esta falta de efecto puede reflejar el estadío tardío donde se inician las estrategias. Es vital analizar el estilo de vida de los pacientes y las condiciones que aceleran la evolución de la EA. Es por ello, que la investigación llevada a cabo por Sengelov M. y sus colaboradores 11 es especialmente interesante. Es un estudio prospectivo, observacional de cohorte basado en una comunidad, del estudio ARIC, por un período mayor a 25 años de pacientes de mediana edad seguidos hasta la edad avanzada 12. El mismo incluyó originalmente 15.792 participantes de 4 comunidades de Estados Unidos; 4 visitas fueron realizadas entre 1987 y 1998; la 5º visita fue llevada adelante entre 2011 y 2013; sólo se incluyeron 6043 pacientes que tenían evaluación ecocardiográfica de la válvula aórtica.

Los autores evaluaron el score de salud cardiovascular ideal (CVHS), basado en El Strategic Planning Working Group de la American Heart Association, y el comité de estadísticas definió el concepto ideal de salud cardiovascular 13. Los investigadores analizaron en cada visita el seguimiento de medidas de salud: colesterol total, presión arterial, índice de masa corporal (BMI), glucemia, actividad física y tabaquismo. En la quinta visita, se obtuvo el porcentaje total de todas las visitas. Los 6034 pacientes fueron agrupados en base al porcentaje de CVHS obtenido <50%, ≥50% – <60%, ≥60% – <70%, ≥70% – <80% y ≥80%.

Los resultados demostraron que la peor categoría de enfermedad valvular aórtica (desde la esclerosis hasta la estenosis moderada-severa), se asoció con edad avanzada, sexo masculino y raza blanca; el siguiente análisis fue ajustado por edad, sexo y raza; y entonces, la peor categoría de estenosis aórtica se asoció con alta prevalencia de tabaquismo previo, hipertensión arterial y diabetes tipo 2, alto BMI, glucemia alta y baja tasa de filtrado glomerular a la visita 5.

Con respecto al porcentaje de categoría de CVHS y la severidad de la AS, la peor categoría de CVHS (<50%), se asoció con alta prevalencia de esclerosis y estenosis aórtica. Comparando participantes en el grupo más bajo (<50%) con aquellos en el más alto (≥80%), la esclerosis aórtica estuvo presente en 22% y 11% respectivamente (OR, 0.40 [IC 95%, 0.3-0.53]; P<0.001); estenosis leve en 7.2 y 2.3% respectivamente (OR, 0.30 [95% CI, 0.18–0.50]; P<0.001); y estenosis moderada o severa en 1.2% y 0.2% respectivamente (OR, 0.19 [95% CI, 0.04–0.89]; P=0.035); en otras palabras, alcanzar ≥80% de porcentaje, desciende el riesgo de esclerosis aórtica en un 60%, estenosis leve en un 70% y de estenosis moderada o severa en 81%. En relación a la fracción atribuíble de población, tener sólo el 50% del porcentaje desciende sólo 8.2% de los casos de lesión de la válvula aórtica,  mientras que, aquellos en los que se alcanzó un porcentaje global ≥80%, tuvieron una reducción del riesgo de disfunción valvular de 33.6%, esto es, un tercio de los casos que se hubiesen evitado.

El logro de estas medidas ideales de salud ha sido asociado con la más baja incidencia de enfermedad cardiovascular, incluyendo enfermedad coronaria, infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca, stroke y retinopatía 13-19. Un alto porcentaje de la salud cardiovascular ideal alcanzada desde la edad media hasta la edad avanzada está asociada con baja prevalencia de enfermedad cardiovascular en los últimos años de vida.

Aunque es un estudio observacional, en el cual la causalidad no puede ser establecida, tiene también otras limitaciones, como la pérdida de pacientes de 32% debido a muerte y al hecho que el 38% declinó participar en la visita 5. Sin embargo, sus análisis de sensibilidad demostró resultados consistentes. Parece claro que la prevención primaria de la enfermedad valvular aórtica es útil y que estamos obligados a realizarla para reducir la injuria valvular aórtica y la enfermedad cardiovascular en general, ya que esas enfermedades tienen alta morbi-mortalidad, altos costos en salud y reducen la expectativa de vida en la población.

 

REFERENCES

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  2. Eveborn GW, Schirmer H, Heggelund G, Lunde P, Rasmussen K. The evolving epidemiology of valvular aortic stenosis. the Tromsø study. 2013;99:396-400.
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  7. Rogge BP, Cramariuc D, Lønnebakken MT, Gohlke-Bärwolf C, Chambers JB, Boman K,et al. Effect of overweight and obesity on cardiovascular events in asymptomatic aortic stenosis: a SEAS substudy (Simvastatin Ezetimibe in Aortic Stenosis) J Am Coll Cardiol. 2013;62:1683-1690.
  8. Capoulade R, Clavel MA, Dumesnil JG, Chan KL, Teo KK, Tam JW, Côté N, Mathieu P, Després JP, Pibarot P; ASTRONOMER Investigators. Impact of metabolic syndrome on progression of aortic stenosis: influence of age and statin therapy. J Am Coll Cardiol 2012;60:216-223.
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  10. Zhao Y, Nicoll R, He YH, Henein MY. The effect of statins on valve function and calcification in aortic stenosis: A meta-analysis. Atherosclerosis 2016;246:318-324.
  11. Sengeløv M, Cheng S, Biering-Sørensen T, Matsushita K, Konety S, Solomon SD, et al. Ideal Cardiovascular Health and the Prevalence and Severity of Aortic Stenosis in Elderly Patients. J Am Heart Assoc. 2018;7:e007234.
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