La sobrevida de los pacientes con una estenosis aórtica (EA) severa sintomática que no son tratados mediante una intervención quirúrgica o transcatéter está claramente afectada. Asimismo, los pacientes con estenosis aórtica muy severa asintomática también tienen una sobrevida libre de eventos muy disminuida comparados con aquellos con EA severa asintomática (40% vs 70% aproximadamente a 2 años). (1)  Actualmente existen nuevos estudios en curso que tratan de evaluar el impacto de una conducta intervencionista en EA severa en ausencia de síntomas tratando de identificar una población de peor evolución. Más allá del criterio de severidad de la valvulopatía aórtica, cómo es el comportamiento del riesgo de eventos según la severidad de la estenosis. ¿Sólo debemos estratificar el riesgo en la EA severa, o debemos tener una mirada más abarcativa que incluya pacientes con menos compromiso valvular?. (2-4). Este artículo plantea el interrogante acerca si la presencia de EA no severa se asocia con un incremento del riesgo de muerte. Para responder a esta hipótesis  se analizó la base de datos del “National Echocardiography Database of Australia” que incluyó los estudios de 12 centros con > de 350.000 individuos a quienes se les realizó un ecocardiograma Doppler. (5) Se evaluó la severidad de la EA (n: 241303) en 122.089 hombres (61±17 años) y 118.494 mujeres (62±19 años) libres de intervención previa en quienes se les determinó el gradiente medio, la velocidad pico y/o el área valvular aórtica. Asimismo se efectuó un análisis entre la severidad de la EA y la sobrevida durante una mediana de seguimiento de 1.198 días (intervalo intercuartilo 591-2,166).

Se identificaron 215.476 (89,3%) sin EA, 16.129 (6,7%) pacientes con EA leve, 3.315 (1,4%) con EA moderada y 6.383 (2,6%) con EA severa. La mortalidad a 1 y 5 años fue semejante en los individuos sin EA o con EA leve. La mortalidad ajustada (19% a 5 años)  fue mayor con cualquier grado de EA comparado con los pacientes sin EA (“hazard ratio” ajustado 1,44-2,09; p< 0,001). La mortalidad a 5 años alcanzó el 43% con EA moderada (gradiente medio 20-39 mm Hg, velocidad pico 3-3,9 m/seg) y  53% (>3 veces) en aquellos pacientes con EA severa (gradiente medio ≥40 mm Hg y velocidad pico ≥4 m/seg o área valvular aórtica <1 cm² en EA severa bajo flujo (<35 m/m²) bajo gradiente). El punto de inflexión para el aumento de mortalidad fue la presencia de gradiente medio > 20 mm Hg con un riesgo >2 comparado con los pacientes con EA leve. Luego de ajustar por edad, sexo, función sistólica ventricular izquierda, disfunción diastólica y presencia de insuficiencia aórtica, se evidenció un incremento marcado de la mortalidad total (>50% a 5 años) y de la mortalidad cardiovascular a partir de la presencia de una gradiente medio aórtico >20 mm Hg.

El trabajo muestra el pronóstico adverso de la presencia de estenosis aórtica al menos moderada. No obstante ello, se debe resaltar algunas limitaciones relacionadas con su diseño retrospectivo, ausencia de datos específicos vinculados con la presencia de síntomas y de datos relacionados con la  evaluación de  otros marcadores de riesgo, la no demostración de la presenta de estenosis aórtica mayor que leve como causa determinante  del riesgo aumentado y la falta de descripción de los criterios de intervención. Algunas explicaciones que podrían explicar el alto riesgo de los pacientes con estenosis aórtica moderada podría obedecer a la subestimación de la severidad de la valvulopatía, la presencia de otras comorbilidades no corregidas que podrían relacionarse con el pronóstico o la progresión a estenosis aórtica grave durante el período de monitoreo.

La severidad de una estenosis aórtica no sólo debe evaluarse por el gradiente o el área valvular sino por la carga valvuloarterial y el impacto para cada ventrículo izquierdo. (6-7) Este resultado no significa que debamos cambiar las conductas de las guías en relación al criterio intervención en la estenosis aórtica sino que plantea un interrogante que nos obliga a estudiar esta población específica de estenosis aórtica moderada en término de ritmo de progresión, impacto en la función de cámara y de fibra miocárdica, respuesta de los mecanismos de remodelación ventricular izquierda, progresión de la fibrosis  y activación neurohormonal como así también la importancia del abordaje de los factores de riesgo y otras comorbilidades. En el futuro podría plantearse una intervención más precoz quizás en algún grupo de pacientes de mayor riesgo con EA moderada, conducta que deberá ser evaluada en forma prospectiva y randomizada.

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1-Everett RJ, Clavel MA, Pibarot P, y col. Timing of intervention in aortic stenosis: a review of current and future strategies. Heart 2018; 104:2067–76.

2-Gohlke-Bärwolf C, Minners J, Jander N, y col. Natural history of mild and of moderate aortic stenosis-new insights from a large prospective European study. Curr Probl Cardiol 2013; 38:365–409.

3-van Gils L, Clavel MA, Vollema EM, y col.. Prognostic implications of moderate aortic stenosis in patients with left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2017;69:2383–92.

4-Lancellotti P, Magne J, Dulgheru R, y col. Outcomes of patients with asymptomatic aortic stenosis followed up in heart valve clinics. JAMA Cardiol 2018;3:1060–8.

5-Strange G, Stewart S, Celermajer D, y col. Poor Long-Term Survival in Patients With Moderate Aortic Stenosis. J Am Coll Cardiol 2019; 74(15):1851-1863.

6-Tastet L, Tribouilloy C, Maréchaux S, y col. Staging cardiac damage in patients with asymptomatic aortic valve stenosis. J Am Coll Cardiol 2019;74:550–63.

7-Vollema EM, Amanullah MR, Ng ACT, y col. Staging cardiac damage in patients with symptomatic aortic valve stenosis. J Am Coll Cardiol 2019;74:538–49.