Cuando uno más uno no da igual a dos…

El concepto que ha primado durante mucho tiempo, es que en pacientes con una valvulopatía combinada (estenosis e insuficiencia de la misma válvula, generalmente definido como “enfermedad”), el pronóstico y las decisiones pasan por la lesión predominante. Es decir, si un paciente tiene una estenosis aórtica severa y una insuficiencia moderada, se focaliza el problema en la estenosis aórtica.

Esto se debe en parte a la escasa evidencia disponible en lesiones combinadas, dado que en general estos pacientes están poco o nada representados en las cohortes o estudios de intervención. Las guías de práctica clínica, por otro lado, clasifican a las valvulopatías como “puras”, determinando puntos de corte de severidad e indicaciones de intervención para un tipo de lesión (estenosis o insuficiencia), dejando sólo un pequeño apartado para las lesiones combinadas.[i]^,[ii]

Sin embargo, las lesiones combinadas son frecuentes. La coexistencia de insuficiencia aórtica de algún grado es muy común en pacientes con estenosis aórtica (cercana al 80%), dado que la rigidez valvular de una válvula estenótica en general también afecta la excursión diastólica y el cierre apropiado.[iii] En caso de pacientes con insuficiencia predominante, la estenosis es menos prevalente, con reportes cercanos al 18%.[iv]

Entonces, ¿puede considerarse equivalente una estenosis aórtica pura a una estenosis con insuficiencia asociada? ¿Y una insuficiencia aórtica con estenosis combinada, se comporta similar a una insuficiencia pura? La respuesta es NO.

El artículo de Geraldine Ong y Philippe Pibarot, constituye una excelente revisión de la afección valvular aórtica mixta (estenosis e insuficiencia), con un enfoque práctico que pone luz a un tema poco claro a la fecha.[v]

Los autores destacan la fisiopatología combinada de ambas lesiones. En caso de una insuficiencia aórtica predominante, la coexistencia de estenosis impone una sobrecarga de presión adicional a la sobrecarga de volumen, favoreciendo mayor hipertrofia, falla diastólica y potencialmente mayor aumento de presión de llenado frente a la sobrecarga de volumen que la que generaría una regurgitación pura. Del mismo modo, en caso de estenosis aórtica predominante una insuficiencia aórtica asociada implica una sobrecarga volumétrica que genera un aumento de gradientes para una misma área valvular, con el consiguiente aumento de poscarga adicional. Esto implica que el paciente puede desarrollar síntomas y/o disfunción ventricular en condiciones más precoces que si enfrentase sólo una valvulopatía pura, por lo que los puntos de corte sugeridos por las diferentes guías podrían anticiparse en estos pacientes.

Un estudio de cohorte prospectiva que incluyó pacientes relativamente jóvenes (edad media 52±17 años, 50% con válvula bicúspide) demostró que pacientes con estenosis e insuficiencia aórtica al menos moderadas, tienen una elevada tasa de eventos (principalmente necesidad de cirugía, con escasa mortalidad con seguimiento cercano), siendo la velocidad transvalvular aórtica el principal predictor de eventos (un parámetro que expresa la combinación de estenosis y sobrecarga de volumen sobre el orificio valvular). Otro parámetro de pronóstico independiente fue la coexistencia de coronariopatía, evidenciando la mala tolerancia de una valvulopatía combinada con la enfermedad coronaria.[vi]

Rashedi y cols reportan una mayor tasa de progresión a disfunción ventricular en una cohorte de 524 pacientes (edad media 66±14 años) con lesión valvular combinada que las cohortes históricas (4.3% anual vs 1.2% cohorte histórica). En este grupo, la causa degenerativa predominó en pacientes con estenosis predominante y la afección congénita (uni o bicúspide) en regurgitación como principal lesión.[vii]

Además de un peor pronóstico y progresión más rápida de la enfermedad, algunos autores sugieren que la clase funcional en el seguimiento post-reemplazo es peor en presencia de lesión combinada[viii]

Para comprender el impacto del reflujo sobre un ventrículo sometido a estenosis, basta ver el pronóstico adverso de la presencia de reflujo peri-protésico post implante percutáneo de válvula aórtica. Las diferentes series marcan que aquellos pacientes que quedan con algún grado de reflujo tienen peor pronóstico que aquellos sin reflujo, es decir, que aún resuelta la estenosis la sobrecarga de volumen impacta en un ventrículo hipertrófico.[ix]^,[x] 

Independientemente del pronóstico adverso de ambas entidades asociadas, se suma una dificultad diagnóstica, dado que muchos parámetros utilizados para cuantificar la severidad de la valvulopatía se ven influidos por la otra lesión asociada: en estenosis aórtica, los gradientes son más elevados en presencia de insuficiencia a igual área valvular, dado que son flujo-dependientes. En insuficiencia aórtica, el tiempo de hemipresión y la pendiente, por ejemplo, se afectan en presencia de estenosis valvular por la disfunción diastólica que acompaña a la hipertrofia concéntrica. El artículo de Ong sugiere utilizar el área valvular aórtica (por ecuación de continuidad o planimetría), el coeficiente adimensional y/o el score de calcio para cuantificar la severidad de la estenosis en presencia de insuficiencia. En casos de insuficiencia predominante, la asociación con estenosis condiciona ventrículos más pequeños y con menor volumen sistólico por lo que el parámetro que mejor expresa la sobrecarga de volumen es la fracción regurgitante.5 Sin embargo, como también lo sugiere el artículo de Zilberszac, las velocidades transvalvulares pueden representar mejor el grado de sobrecarga hemodinámica a la que está expuesta el ventrículo y consecuentemente son un mejor factor pronóstico.6 Ong y cols van más allá y sugieren que pacientes con estenosis e insuficiencia aórtica moderadas combinadas (cuantificadas por parámetros convencionales), deberían considerarse como portadores de enfermedad severa si la velocidad pico transvalvular aórtica es ≥ 4m/s y/o el gradiente medio es ≥40 mmHg. Incluso pacientes con velocidades y gradientes por debajo de esos límites podrían considerarse severos en algunas condiciones.1^,5

Más allá de establecer la severidad por métodos diagnósticos, es importante valorar la repercusión clínica. Es decir, determinar la presencia de síntomas (espontáneos o frente a una prueba de esfuerzo) y la tolerancia hemodinámica a la valvulopatía (diámetros, fracción de eyección). Como se mencionó, estos pacientes pueden tener síntomas y/o disfunción ventricular por la doble carga hemodinámica, aún sin llegar a cumplir los criterios de severidad tradicionales de la valvulopatía. Por ello, en pacientes sin indicación quirúrgica, el seguimiento debería ser más exhaustivo y cercano que en estenosis o insuficiencia puras. Como parámetro de referencia del peor pronóstico de la afección combinada, el grupo de Rashedi y cols. reporta una mediana de tiempo hasta la cirugía de 6 meses en pacientes con estenosis e insuficiencia aórtica severas, 12 meses en estenosis severa con insuficiencia leve a moderada y 18 meses en insuficiencia severa con estenosis leve a moderada. En pacientes con ambas lesiones moderadas, la mediana de tiempo al evento (muerte o cirugía) fue 48 meses.7

En concreto, la combinación de estenosis e insuficiencia aórtica no es equivalente a cualquiera de las dos entidades aisladas. Una impone una sobrecarga sobre la otra agravando la carga ventricular que una lesión aislada. La cuantificación se ve afectada, siendo recomendable utilizar el área valvular, coeficiente adimensional o el grado de calcificación para establecer la severidad de la estenosis y la fracción regurgitante para la severidad de la insuficiencia. Sin embargo, desde un punto de vista pronóstico, en ambos casos la velocidad pico y el gradiente medio son mejores parámetros para valorar la carga a la cual está expuesta el ventrículo. Este dato puede clasificar como grave una lesión que sería moderada por los parámetros de cuantificación habituales. En la toma de decisiones es fundamental establecer el estado sintomático y la repercusión ventricular. Finalmente, estos pacientes requieren un seguimiento más cercano y posiblemente requieran cirugía más precozmente que pacientes con lesión valvular aislada.

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Referencias bibliográficas

[i] Baumgartner H, Falk V, Bax J et al.  2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease.  Eur Heart J 2017;38:2739-2791

[ii] Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP III, Guyton RA, O’Gara PT, Ruiz CE, Skubas NJ, Sorajja P, SundtTM III, Thomas JD. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014;63:e57–185.

[iii] Otto C. Valvular Stenosis. En Otto C. Textbook of Clinical Echocardiography. 6^th Edition. Elsevier. Philadelphia, USA. 2018.

[iv] Andell P, Li X, Martinsson A et al.  Epidemiology of valvular heart disease in a Swedish nationwide hospital-base register study. Heart 2017M;103:1696-1703.

[v] Ong G, Pibarot P.  Combined aortic stenosis and regurgitation: double the trouble. Heart 2019;0:1-8.

[vi] Zilberszac R, Gabriel H, Schemper M, et al.  Outcome of Combined Stenotic and Regurgitant Aortic Valve Disease. J Am Coll Cardiol 2013;61:1489–95

[vii] Rashedi N, Popovic Z, Steward W et al. Outcomes of asymptomatic adults with combined aortic stenosis and regurgitation. J Am Soc Echocardiogr 2014;27:829-837.

[viii] Catovic S, Otasevic P, Miric M et al.  Outcome and prognosis of surgical treatment in patients with severe aortic stenosis with respect to the duration and severity of associated aortic regurgitation. Srp Arh Celok Lek 2004;132:219-29.

[ix] Ielasi A, Latib A, Sacco F et al.  Impact and natural history of postprocedural aortic regurgitation on early and  midterm mortality following transcatheter aortic valve implantation in high-risk patients with severe aortic stenosis.  J Cardiovasc Med (Hagerstown) 2015;16:286-95

[x] Halkin A, Steinvil A, Aviram G et al.  Aortic regurgitation following transcatheter aortic valve replacement: Impact of preprocedural left ventricular diastolic filling patterns on late clinical outcomes.  Catheter Cardiovasc Interv 2016;87:1156-63.