Identificando los niños con alto riesgo de evolución desfavorable

La Cardiopatía Reumática (CR) permanece como un problema de salud pública, especialmente en países de bajo y mediano ingreso, donde es la principal causa de muerte cardiovascular en niños y adultos jóvenes .¹ Hay una evidencia creciente que demuestra que el screening con ecocardiografía es la aproximación más promisoria para identificar  CR, llamada «CR latente». ^2,3 Sin embargo, la historia natural de la CR latente permanece desconocida, y el manejo clínico es incierto. ^4,5

En función de entender la historia natural de la CR latente, Beaton y cols. ⁶ seleccionaron una cohorte de 227 niños con CR latente detectada a través de un programa de screening escolar en Uganda. El criterio de inclusión era CR latente (CR limítrofe o definida acorde al criterio 2012 de la WHF)⁷ enrolados en el Registro Nacional Ugandés de CR y con datos de al menos 1 año de seguimiento.

Niños con CR definida fueron clasificados por severidad de la insuficiencia valvular más afectada (leve, moderada, severa), o severa si cualquier grado de estenosis mitral se presentaba basalmente. La progresión de la enfermedad fue definida por ecocardiografía como empeoramiento en la categoria diagnóstica (limítrofe a definida), un incremento en la severidad de la regurgitación en la válvula aórtica o mitral, o desarrollo de una nueva estenosis mitral o incremento en el grado de la misma. La regresión ecocardiográfica se definió como una mejoría en la categoría diagnóstica (definida, limítrofe, normal) o en la severidad de la regurgitación valvular izquierda. El status de la CR se basó en los hallazgos del último ecocardiograma disponible. Casos que no cumplieron esa definición por progresión o regresión fueron considerados estables. Un conjunto de ecocardiogramas finales fueron re-evaluados de manera ciega por los operadores originales y también de manera ciega por un cardiólogo con experiencia en la clasificación del 2012 de la WHF.  El manejo clínico de los niños y las decisiones sobre la prescripción de penicilina fueron hechas por médicos Ugandeses.

La mediana de edad al diagnóstico fue 12 años, y 60.4% fueron de sexo femenino. La mediana de seguimiento fue 2.4 años (rango 1.1 – 5.9 años). De los niños con CR definida moderada/severa, 47.6% tenían progresión en el ecocardiograma (incluyendo 2 muertes), y 9.5% regresión ecográfica. Los niños con CR definida leve y limítrofe mostraron un 26% y 9.8% de progresión ecográfica y 45.2% y 46.3% de mejoría ecográfica respectiva. De aquellos con CR leve definida o limítrofe, los factores de riesgo para eventos desfavorables fueron, la categoría más avanzada de enfermedad, edad joven, y características morfológicas de la válvula mitral.

En la discusión, Beaton y cols. remarcan 4 puntos importantes. El primero, no todas las CR detectadas en screening deben considerarse CR latentes, ya que en algunos niños se halló CR moderada-severa en screening ecocardiográfico, que deben considerarse casos «clínicos perdidos». Segundo, niños con CR definida leve al momento del screening ecográfico mostraron mayor progresión que aquellos niños con CR limítrofe en el momento del screening. Tercero, la identificación de factores de riesgo para eventos desfavorables basados en modelos multivariados, incluyendo edad, y características morfológicas de la válvula mitral. Cuarto, el impacto de la penicilina en la mejoría de la evolución de la CR latente permanece incierta.

Por lo tanto, este estudio concluye que la CR latente es un diagnóstico heterogéneo con eventos variables. Niños con CR latente moderada-severa halladas por screening ecocardiográfico deben considerarse casos clínicos perdidos y tratados como tal, y presentan peor evolución. Niños con CR definida limítrofe o leve poseen un riesgo sustancial de progresión, y como mínimo deben ser enrolados en seguimiento clínico cercano. El empeoramiento de la CR latente debe evidenciarse por ecocardiografía durante los primeros 1-2 años seguidos al diagnóstico.

El estudio de Beaton y cols. fue la cohorte de niños con CR latente con el seguimiento longitudinal más prolongado a la fecha mostrando específicamente factores de riesgo de evolución desfavorable. Niños con CR detectada en screening permancen con riesgo clínico sustancial de progresión y deben mantenerse en seguimiento clínico cercano.

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References

1. Watkins DA, Johnson CO, Colquhoun SM, Karthikeyan G, Beaton A, Bukhman G, Forouzanfar MH, Longenecker CT, Mayosi BM, Mensah GA, Nascimento BR, Ribeiro ALP, Sable CA, Steer AC, Naghavi M, Mokdad AH, Murray CJL, Vos T, Carapetis JR, Roth GA. Global, regional, and national burden of rheumatic heart disease, 1990-2015. The New England journal of medicine. 2017;377:713-722
2. Cannon J, Roberts K, Milne C, Carapetis JR. Rheumatic heart disease severity, progression and outcomes: A multi-state model. Journal of the American Heart Association. 2017;6
3. Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, Sable CA, Shulman ST, Carapetis J, Remenyi B, Taubert KA, Bolger AF, Beerman L, Mayosi BM, Beaton A, Pandian NG, Kaplan EL, American Heart Association Committee on Rheumatic Fever E, Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Y. Revision of the jones criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of doppler echocardiography: A scientific statement from the american heart association. Circulation. 2015;131:1806-1818
4. Zuhlke L, Mayosi BM. Echocardiographic screening for subclinical rheumatic heart disease remains a research tool pending studies of impact on prognosis. Current cardiology reports. 2013;15:343
5. Roberts K, Colquhoun S, Steer A, Remenyi B, Carapetis J. Screening for rheumatic heart disease: Current approaches and controversies. Nature reviews. Cardiology. 2013;10:49-58
6. Beaton A, Aliku T, Dewyer A, Jacobs M, Jiang J, Longenecker CT, Lubega S, McCarter R, Mirabel M, Mirembe G, Namuyonga J, Okello E, Scheel A, Tenywa E, Sable C, Lwabi P. Latent rheumatic heart disease: Identifying the children at highest risk of unfavorable outcome. Circulation. 2017;136:2233-2244
7. Remenyi B, Wilson N, Steer A, Ferreira B, Kado J, Kumar K, Lawrenson J, Maguire G, Marijon E, Mirabel M, Mocumbi AO, Mota C, Paar J, Saxena A, Scheel J, Stirling J, Viali S, Balekundri VI, Wheaton G, Zuhlke L, Carapetis J. World heart federation criteria for echocardiographic diagnosis of rheumatic heart disease–an evidence-based guideline. Nature reviews. Cardiology. 2012;9:297-309