Manejo Médico de la Cardiopatía Reumática

Manejo Médico de la Cardiopatía Reumática

La cardiopatía reumática (RHD) es una causa importante de enfermedad cardíaca global y ocurre luego de uno o más episodios de fiebre reumática, una condición asociada con una respuesta inmune inapropiada a la infección por el Estreptococo del Grupo A. 1 La fiebre reumática aguda y su secuela, la cardiopatía reumática, continua siendo un problema

La cardiopatía reumática (RHD) es una causa importante de enfermedad cardíaca global y ocurre luego de uno o más episodios de fiebre reumática, una condición asociada con una respuesta inmune inapropiada a la infección por el Estreptococo del Grupo A. 1

La fiebre reumática aguda y su secuela, la cardiopatía reumática, continua siendo un problema de salud mayor en todo el mundo, a pesar del hecho que el rápido reconicimiento y el tratamiento adecuado en el curso de la infección estreptocócica puede prevenir la fiebre reumática.

El problema de la infección estreptocócica asintomática permanece sin resolver.

La RHD sigue siendo una causa prevenible de enfermedad cardiovascular y discapacidad en países de bajo y medianos ingresos. Aunque muchos países disminuyeron la mortalidad asociada a esta cardiopatía a través de la implementación de programas de control, varias regiones continúan reportando alta prevalencia.

El primer episodio de fiebre reumática aguda ocurre casi en la infancia (entre los 6 y 15 años) y raramente en los niños menores de 3 años. No hay diferencias en la incidencia por sexo o raza. Las recurrencias tienden a imitar el patrón clínico del episodio inicial, pero la carditis usualmente se torna más grave con cada ataque subsecuente.

La RHD se presenta más comunmente en adolescentes y adultos jóvenes. Hay un período latente entre el episodio agudo de fiebre reumática y la RHD. Hay una oportunidad para la intervención temprana.

El registro multinacional (REMEDY) evidenció que la mayoría de los pacientes (63.9%) tiene RHD avanzada y complicaciones al momento del diagnóstico 2.

Russel y cols. 3 publicaron en la revista Cardiology in Review, una revisión y metanálisis sobre la evidencia publicada sobre la presentación clínica y el manejo médico de la cardiopatía reumática. Esta información se identificó a través de una búsqueda por PUB Med de artículos publicados entre 1990 y 2016 restringidos a niños.

La revision sistemática intentó evaluar y sintetizar la mejor evidencia disponible sobre una pregunta definida, colectando y resumiendo toda la evidencia empírica que cumplió los criterios pre-especificados de eligibilidad. Un metanálisis es el método estadístico que resume los resultados de estos estudios.

Las válvulas más comunmente afectadas por la RHD son las válvulas mitral y aórticas4. La insuficiencia y estenosis puede ocurrir de manera aislada o combinadas, y están asociadas a mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, accidente cerebrovascular (ACV) y endocarditis infecciosa.

El resultado final de la fiebre reumática recurrente es que las valvas y las cuerdas tendinosas son afectadas por la adición de tejido fibroso con la contracción concomitante. Hay una interadhesión entre dos valvas en la comisura y acortamiento simultáneo de las cuerdas tendinosas. El proceso completo se manifiesta por la formación de un embudo en las valvas. Hay una fusión comisural e intercordal. La valva anterior de la válvula mitral exhibe una deformidad interesante. El mismo proceso fundamental que resulta en estenosis mitral reumática puede generar insuficiencia valvular. La contractura fibrosa domina habitualmente en una comisura y causa insuficiencia mitral.

La insuficiencia aórtica reumática resulta de la cicatrización y contractura de las cúspides. Cuando ocurre adhesión comisural, la válvula se estenosa.

La enfermedad tricuspidea toma la forma de incompetencia y en la mayoria de las instancias no se asocia con enfermedad tricuspídea intrínseca. La insuficiencia de dicha válvula ocurre por hipertensión crónica del ventrículo derecho, resultando desde elevación de las presiones de aurícula izquierda y ventrículo izquierdo por valvulopatía mitral y aórtica. La enfermedad intrínseca de origen reumático está siempre asociado con compromiso de la válvula mitral, sólo o asociado a enfermedad reumática valvular aórtica. 6

El compromiso reumático de la válvula pulmonar es infrecuente, aunque puede ocurrir, especialmente en pacientes con carditis reumática severa con compromiso de todas las válvulas cardíacas6.

Un marcador de severidad de RHD es la limitación al ejercicio debido a disfunción ventricular izquierda. La disfunción cardíaca en RHD crónica es la consecuencia principalmente de la disfunción valvular.

El ecocardiograma es la herramienta de screening más sensible para la detección temprana de la RHD latente, identificando 10 veces más enfermedad subclínica en comparación con auscultación7.

El screening ecocardiográfico emerge como una herramienta potencialmente poderosa para la detección temprana de RHD y ha sido llamada RHD latente, y clasificada como borderline o definitiva8. Estos criterios definen borderline o definitiva en base a la morfología valvular mitral o aórtica tanto como a la presencia de insuficiencia o estenosis.

Personas con RHD están en riesgo sustancial de desarrollar endocarditis infecciosa. La profilaxis es muy importante en este grupo de pacientes.

El embarazo puede conducir a descompensación de pacientes con RHD previamente estables, incluyendo disnea, edema pulmonar y arritmias.

El tratamiento de la fiebre reumática aguda abarca las siguientes áreas:

  1. Erradicación del estreptococo
  2. Control del proceso agudo
  3. Prevención de cardiopatía crónica
  4. Prevención de recurrencias incluyendo preparación psicológica

Las Recurrencias de fiebre reumática aguda pueden ser eliminadas con la prevención de infecciones por estreptococos.

El manejo médico de la valvulopatía asociada a RHD dependerá de síntomas específicos.

  •  – Ver link AQUI

 

Referencias

1- Bisno A, Butchart E, Ganguly N, et al. Rheumatic fever and rheumatic heart disease: repor of a WHO Expert Consultation 29 October- 1 November 2001. Geneva, Switzerland: WHO; 2004

2- Zuhlke L, Engel ME, Karthikeyan G et al. Characteristics, complications and gapsin evidence-based interventions in rheumatic heart disease: The global rheumatic heart diseasereggistry (The REMEDY study) Eur Heart J. 2015; 36:115-1122a

3- Russell EA, Walsh WF, Costello B, et al. Medical management of Rheumatic Heart Disease: A systematic Review of the evidence. The Cardiology In Review Jornal. DOI:10.1097/CRD.0000000000000185

4- Russell E, Tran L, Baker R, et al. A review of valve surgery for rheumatic heart disease in Australia. BMC Cardiovasc Disord 2014; 14:134

5- El-Sheriff N. Rheumatic tricuspid stenosis. A Hemodynamic correlation. Br. Heart J 1971; 33:16

6- Vela JE, Contreras R, Sosa FR: Rheumatic pulmonary valve disease. Am J Cardiol 1969; 23:12

7- Marijon E, Ou P, Celermajer DS, et al. Prevalence of rheumatic heart disease detected by echocardiographic screening. N Engl J Med 2007; 357:470-476

8- Remenyi B, Wilson N, Steer A, et al. World Heart Federation criteria for echocardiographic diagnosis of rheumatic heart disease: an evidence-based guideline. Nat Rev Cardiol 2012; 9:297-309

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