Registro IRAD: 20 años de experiencia

Registro IRAD: 20 años de experiencia

El estudio IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection) iniciado en 1996 trajo un importante aprendizaje sobre Disección Aórtica Aguda (DAA). Con más de 7300 casos y más de 80 publicaciones ayudó en la concientización sobre esta entidad difícil de identificar y proporcionó importante aprendizaje  acerca del diagnóstico y manejo ideales. Se observó una mayor

El estudio IRAD (International Registry of Acute Aortic Dissection) iniciado en 1996 trajo un importante aprendizaje sobre Disección Aórtica Aguda (DAA). Con más de 7300 casos y más de 80 publicaciones ayudó en la concientización sobre esta entidad difícil de identificar y proporcionó importante aprendizaje  acerca del diagnóstico y manejo ideales.

Se observó una mayor prevalencia de la disección del tipo A, sexo masculino y edad media de 63 años. Entre los factores de riesgo la Hipertensión Arterial (HA) fue el más común. La dilatación de la aorta no fue un factor predominante, sorprendentemente, el 60% de los pacientes tenían aorta ascendente <5,5cm. Un diámetro mayor de la aorta fue observado en presencia de desórdenes genéticos (S. Marfan), V. Aórtica bicúspide e historia de cirugía de revascularización miocárdica.

Información interesante fue su mayor ocurrencia entre las 8:00 y las 9:00 de la mañana y en los días de invierno.
El síntoma dolor torácico repentino severo es más común en la DAA tipo A y dolor de espalda en el tipo B. Las presentaciones con queja de dolor abdominal solamente tuvieron su diagnóstico retardado y una mayor mortalidad, que ocurrió también en presencia de síncope, insuficiencia cardíaca y AVC. La presencia de HA en la llegada fue mucho más frecuente en el tipo B mientras que la hipotensión en el tipo A.

El diagnóstico precoz es esencial para el manejo adecuado y la supervivencia de los pacientes con DAA. Se calcula una tasa de mortalidad de 1% a 2% por hora inmediatamente después del inicio de los síntomas, si no se trata. Una puntuación propuesta por el American Heart Association / American College of Cardiology Thoracic Aortic Disease Guidelines en 2010 que toma en consideración marcadores como: condiciones predisponentes de alto riesgo, características del dolor y hallazgos del examen físico, se mostró de alta sensibilidad para el diagnóstico. Muchas veces la dificultad diagnóstica está en las posibles condiciones clínicas similares que desvían el razonamiento de esa condición tan ominosa.

Las herramientas auxiliares muestran que los exámenes de imagen como la tomografía computarizada o la ecocardiografía son eficaces y rápidas en el diagnóstico. La demora en diagnosticar la DAA se refleja en la mortalidad.
Una nueva clasificación fue propuesta: Hiperaguda, Aguda, Subaguda y Crónica, de acuerdo con el inicio de los síntomas. La tasa de supervivencia global fue progresivamente menor durante los 4 períodos de tiempo.

El tratamiento quirúrgico es la mejor opción para el tipo A con una mortalidad en torno al 22%. En el tipo B la mortalidad gira alrededor del 13%, con el tratamiento farmacológico y el crecimiento del abordaje endovascular. El tratamiento híbrido (cirugía para facilitar la intervención endovascular) ganó espacio a lo largo de los años, con un mejor desenlace a corto plazo – menor mortalidad y complicaciones.

La disección aórtica aguda puede ocasionar una serie de complicaciones que interfieren en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento. La hipotensión y el choque están obviamente asociados con alta mortalidad  (55%) y complicaciones graves como taponamiento cardíaco, derrame pleural, regurgitación aórtica grave, isquemia del miocardio. La recurrencia del dolor e hipertensión persistente se asoció con una mortalidad 3 veces mayor. La presencia de isquemia visceral o periférica secundaria a la participación de ramas de la aorta, compresión grave del  lumen verdadero o hipotensión también puede estar asociada a una mortalidad hasta 5 veces mayor.

Los principales predictores de mortalidad fueron la presencia de inestabilidad hemodinámica y presión de pulso estrecha; en el tipo B la llamada “tríada mortal”: hipotensión / shock, ausencia de dolor torácico o en la espalda en la presentación, e implicación de ramas. La edad > 70 años también fue un predictor significativo.

En todo el conjunto de datos, la supervivencia para pacientes con DAA tipo A tratados con cirugía fue del 96,1% y del 90,5% en 1 y 3 años post-alta, respectivamente. En el tipo B tratado con medicamentos la sobrevida en 3 años fue del 78%. Se observó una mortalidad menor en 5 años en aquellos pacientes sometidos a tratamiento endovascular.

El efecto de los medicamentos en este grupo de pacientes permanece obscuro. El uso de betabloqueantes se asociaría a la mejora de la supervivencia en pacientes con DAA tipo A quirúrgicos y el uso de bloqueadores de los canales de calcio se asoció a la mejora de la supervivencia en pacientes con tipo B tratados médicamente, por reducir la tasa de expansión de la aorta.

Aunque la mayoría de los pacientes con DAA son del tipo A, la disección recurrente fue más frecuente en el tipo B, especialmente en los portadores de Síndrome de Marfan.
Algunas observaciones en subgrupos especiales merecieron atención:

– Las mujeres tienen menos DAA, pero mayor mortalidad, por la demora en el diagnóstico, edad más avanzada y también mayor mortalidad quirúrgica, a pesar de tiempo, técnica y cuadro hemodinámico similares.
– Los ancianos tienen menos síntomas típicos (> 70 años), fueron menos operados, a pesar de ser la mejor opción para el tipo A, independientemente del grupo de edad. En el tipo B la edad avanzada fue un predictor independiente de muerte.

– El Síndrome de Marfan presente en los pacientes más jóvenes con DAA, donde también se observaron los mayores diámetros de la aorta y recurrencia, además de una mortalidad semejante a una cohorte de ancianos.
El hematoma intramural (HIM) es uno de los principales tipos de síndrome aórtico agudo; El 7% de los pacientes del IRAD tenían HIM. Se observó en los pacientes de edad avanzada, con afectación aórtica distal. Aquellos con HIM proximal tuvieron mayor mortalidad, más hematoma periaórtico y derrame pericárdico.

A pesar de ser realizado en centros terciarios, lo que puede ser un sesgo, el estudio IRAD trajo datos importantes sobre DAA y sirve como estímulo para estudios posteriores. Desde su inicio la mortalidad de ese grave síndrome cayó, especialmente la mortalidad quirúrgica.
El IRAD demostró ser un esfuerzo que valió la pena y contribuyó significativamente a la comprensión y manejo de la disección aórtica.

Posts Carousel

Deje un comentario

Registrese para comentar. Sus e-mail no será publicados

Cancel reply

Últimas noticias


TWITTER