Arteria Radial vs Vena Safena en Cirugía Revascularización Miocárdica

Arteria Radial vs Vena Safena en Cirugía Revascularización Miocárdica

En este artículo analiza 6 ensayos randomizados-controlados, comparando la Arteria radial (AR) con la vena safena (VS) como segundo conducto, adicionada a la arteria mamaria izquierda, en la cirugía coronaria. INTRODUCCION La cirugía de revascularización miocárdica cumplió 50 años, desde su inicio con el Dr. Favaloro en la Cleveland Clinic, con el bypass aortocoronario con

En este artículo analiza 6 ensayos randomizados-controlados, comparando la Arteria radial (AR) con la vena safena (VS) como segundo conducto, adicionada a la arteria mamaria izquierda, en la cirugía coronaria.

INTRODUCCION

La cirugía de revascularización miocárdica cumplió 50 años, desde su inicio con el Dr. Favaloro en la Cleveland Clinic, con el bypass aortocoronario con vena safena. En 1986 el Dr. Loop de la Cleveland Clinic demostró que la utilización como conducto a la arteria mamaria izquierda (AMI) a la arteria descendente anterior, tiene mayor permeabilidad que la vena safena a los 10 años, además de lograr mayor sobrevida y menores eventos cardíacos. Es así que hoy en día nadie discute el uso sistemático de la misma.

En 1999 Eagle y Gytton en el reporte (ACC/AHA), reconocen los beneficios a largo plazo del uso de las dos arterias mamarias en relación con sólo el uso de la arteria mamaria izquierda, señalando menor recurrencia de angina, de infarto de miocardio, de reoperaciones y mayor sobrevida a largo plazo, si bien para su utilización hay que seleccionar bien a los pacientes para evitar el riesgo de infección esternal, que es bajo, pero que ocurre con mayor frecuencia en los pacientes diabéticos, obesos y EPOC. A pesar de las recomendaciones actuales, el uso de múltiples conductos arteriales para la cirugía coronaria, no ha sido aún adoptada ampliamente en la comunidad quirúrgica. El uso de ambas arterias mamarias internas (DAMI) en la práctica en EEUU significa el 4,4 % y el 10% en Europa.

Con respecto a la utilización de la Arteria Radial (AR) el primer cirujano que reportó su uso fue el francés Dr. Alain Carpentier a principios de los años 70. En 1973 publicó su primera experiencia con 30 injertos de AR. Como resultado de estudios negativos con respecto a la permeabilidad de la AR a largo plazo se la dejó de usar. A partir de los 90 se comienza nuevamente a utilizar la AR como conducto en la cirugía coronaria, demostrando posteriormente muy buena permeabilidad a largo plazo.

Las ventajas potenciales con respecto a la vena safena son:

  • La AR al ser un injerto arterial, tiene un comportamiento mejor, especialmente a largo plazo, cuando es interpuesto en un sistema de circulación arterial.
  • La disponibilidad de la AR, la mayoría de las veces es apta para su uso, al contrario de lo que ocurre con la vena safena, que con alguna frecuencia se ve afectada por várices o no está presente por haber sido extraída.
  • Luego de la extracción de la AR la perfusión de la mano y antebrazo son excelentes, si los test previos demuestran una buena suplencia de la arteria cubital que es la dominante.
  • El calibre de la AR es más concordante con el calibre de las arterias coronarias.
  • Buena versatilidad, pudiendo realizar injertos simples, secuenciales, etc. Además de poder realizar la anastomosis proximal en las arterias mamarias.
  • Evita las complicaciones locales de la herida en miembros inferiores, sobre todo en pacientes obesos, diabéticos.
  • La permeabilidad de la AR a largo plazo es excelente, con cifras del 90% a los 10 años.

 

COMENTARIO DEL ARTICULO

En este artículo “Radial-Artery or Saphenous-Vein Grafts in Coronary-Artery Bypass Surgery, publicado el 30 de abril de 2018 en el The New England Journal of Medicine, por el grupo de “Radial Investigators” de 7 países, los mismos analizan 6 ensayos randomizados-controlados, comparando la Arteria radial (AR) con la vena safena (VS) como segundo conducto, adicionada a la arteria mamaria izquierda, en la cirugía coronaria.

El objetivo primario fue evaluar: 1) Efectos mayores cardiovasculares: Muerte, infarto de miocardio y necesidad de nueva revascularización y  2) la permeabilidad del injerto mediante angiografía, de acuerdo a la clasificación de Fitz Gibbon, donde los grados A y B fueron considerados permeables, y grado 0: ocluidos.

En este análisis fueron incluidos un total de 1036 pacientes, en 534 se utilizó como segundo conducto la AR y en 502 pacientes la VS. Todos utilizados en territorios coronarios de Circunfleja (75%) y/o coronaria derecha (25%). Las características demográficas y números de injertos utilizados, en ambos grupos fueron similares.

Los principales resultados del análisis combinado fueron durante una media de seguimiento de 60 ± 30 meses. La incidencia de los resultados primarios: muerte, infarto de miocardio y necesidad de nueva revascularización, fueron significativamente más bajos en el grupo de pacientes dónde se utilizó la arteria radial que con la vena safena (25 Vs 39 eventos/1000 ptes/año).

La incidencia de resultados angiográficos: con una media de seguimiento  de 50 ± 30 meses, fueron estudiados el 79% del grupo de AR y 76% del grupo de VS. La tasa de oclusión del injerto fue significativamente más baja que en el grupo con AR que con VS (19 Vs 46 eventos/1000 ptes/año).

En un subgrupo de pacientes analizados, existió una diferencia significativa entre la edad y el efecto del tratamiento con respecto a los eventos cardíacos mayores, y una edad de 75 años fue identificada como pérdida de beneficios en el grupo de la AR.

La edad fue un predictor de oclusión del injerto en los ≥75 años en el grupo de AR pero no de oclusión en el grupo de VS.

El sexo femenino se asoció a menor riesgo de oclusión en el grupo de AR.

La utilización de calcioantagonistas a largo plazo se asoció a bajo riesgo de oclusión de la AR.

CONCLUSIONES:

La utilización de la AR como segundo conducto en la cirugía coronaria, comparada con la VS tiene:

  1. A los 5 años, significativamente menor riesgo de muerte, infarto de miocardio y necesidad de nueva revascularización.
  2. Mayor tasa de permeabilidad.

Mejor beneficio clínico en pacientes ≤75 años, en mujeres y en pacientes sin insuficiencia renal.

  • – Visita el link AQUI

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