Fibrilación Auricular subclínica detectada por dispositivos y su riesgo de Stroke Revisión y Metanálsis

Fibrilación Auricular subclínica detectada por dispositivos y su riesgo de Stroke Revisión y Metanálsis

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia mas frecuente en la práctica clínica y se asocia con accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia cardíaca y muerte. Todas las Sociedades Científicas concuerdan que pacientes con FA y alto riesgo de ACV, evaluados por los puntajes de CHADS2 o CHA2DS2-VASc, deben recibir anticoagulación oral. Esto surge de múltiples estudios

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia mas frecuente en la práctica clínica y se asocia con accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia cardíaca y muerte. Todas las Sociedades Científicas concuerdan que pacientes con FA y alto riesgo de ACV, evaluados por los puntajes de CHADS2 o CHA2DS2-VASc, deben recibir anticoagulación oral. Esto surge de múltiples estudios randomizados en pacientes con documentación clínica de FA. Sin embargo, muchas veces la misma es asintomática y puede ser un hallazgo en el consultorio. La presencia o ausencia de síntomas asociados a la arritmia parece no cambiar el riesgo de ACV. Es así que aunque el paciente no tenga síntomas, igual se recomienda la anticoagulación.

El avance de la tecnología en los marcapasos y cardiodesfibriladores implantables, con el desarrollo de algoritmos para identificar de forma muy precisa arritmias,  nos ha permitido detectar la presencia de episodios de FA asintomática, llamada FA subclínica.

Recientemente se publicó en la European Heart Journal un metaanálisis sobre la Fibrilación Auricular Subclínica detectada en dispositivos cardíacos implantables (DCIs) y el riesgo de ACV isquémico1. Este metaanálisis, que incluye estudios observacionales y randomizados publicados hasta Abril del 2016, se cuestionó 4 puntos que resumo a continuación:

 

  1. ¿Cúal es la Prevalencia de FA subclínica?

Si bien todos lo estudios incluidos en el metaanálisis excluían pacientes con FA permanente, el antecedente de FA paroxística no fue un criterio de exclusión salvo en el estudio ASSERT. En resumen, FA subclínica fue detectada luego del implante de DCIs en el  35% de los pacientes dentro de 1-2.5 años. En el estudio ASSERT (donde se excluyeron pacientes con FA paroxística) la detección de FA subclínica fue de 13.9% anualmente.

  1. ¿Cúal es la Asociación entre FA subclínica y FA clínica?

Los pacientes con FA subclínica tienen 5.7 veces más riesgo de desarrollar FA clínica durante el seguimiento.

  1. ¿Cúal es la Asociación entre FA subclínica y riesgo de ACV?

Siete estudios con más de 15.000 pacientes reportaron una asociación significativa entre FA subclínica y ACV. Sin embargo, la duración de los episodios de FA subclínica que se asocian con riesgo de ACV varía según el estudio (Ej, mayor a 6 min en ASSERT y  mayor a 5.5 hs en TRENDS).

La FA subclínica se asoció de forma significativa con un incremento de 2.4 veces el riesgo de ACV. El riesgo anual absoluto de ACV con y sin FA subclínica fue 1.89 y 0.93 cada 100 personas/años, respectivamente. La media del CHADS2 score de los estudios que lo reportaron, fue de 2.1. En estos el riesgo anual absoluto de ACV con y sin FA subclínica fue de 2.76 y 1.08 por 100 personas-años, respectivamente. Un riesgo menor al estimado en pacientes con FA clínica con el mismo puntaje de CHADS2.

 

Relación temporal entre FA subclínica y ACV

Determinar la asociación temporal entre FA subclínica y ACV es el punto más débil del estudio por la presencia de múltiples sesgos que se discuten en el artículo.  Sin embargo, tomando los datos que deja el estudio podemos ver que de los pacientes que presentaron ACV en el seguimiento, aproximadamente la mitad ocurrió en pacientes que tenían FA subclínica. De estos, el 17% de los ACV ocurrieron durante un episodio de FA subclínica. La FA subclínica fue detectada en el 29% de los casos dentro de los 30 días que precedieron al ACV.

 

Conclusiones:

Los autores concluyen que la FA subclínica predice fuertemente el desarrollo de FA clínica y que se asocia a un riesgo absoluto de ACV elevado pero menor que el riesgo esperado en la FA clínica.

Comentarios personales:

La publicación de varios estudios han motivado a tomar ciertas conductas vinculadas con la anticoagulación. En el estudio ASSERT cualquier episodio de FA subclínica mayor a 6 minutos de duración se asociaba con un aumento de 2.5 veces el riesgo de ACV en el seguimiento. En el Estudio TRENDS, episodios mayores 5.5hr/día duplicaban el riesgo de ACV. Los resultados de estos estudios, y de otros, han generado un incremento en el uso de anticoagulantes en pacientes con FA subclínica. Mal o bien, esta decisión parece lógica. Recordemos que la FA clínica se asocia a riesgo de ACV, ya sea paroxística o persistente, sintomática o asintomática. Y este riesgo se reduce con la anticoagulación. ¿Porqué la FA subclínica se comportaría de manera diferente?

En medicina son muchas las afirmaciones lógicas que, en ausencia de datos serios, han tenido nulo efecto o incluso han generado daño. Por citar una de las mas recientes: la administración indiscriminada de oxígeno suplementario en pacientes cursando un infarto agudo de miocardio. Hoy las guías contraindican esa conducta (CLASE III) en pacientes con saturación de O2 mayor a 90%.

Es así que la pregunta se repite: ¿cuándo debemos iniciar anticoagulación en pacientes con FA subclínica?

Las Sociedades Científicas de Electrofisiología publicaron un Consenso2 en donde recomiendan iniciar anticoagulación en pacientes que tengan una carga de FA subclínica mayor a 5.5hs/día y CHA2DS2VASc de 2 o más en hombres y 3 o más en mujeres. Siguiendo esta línea, los expertos sugieren que episodios más cortos serían meritorios de anticoagulación si el paciente presenta múltiples factores de riesgo. Cabe resaltar, la guía aclara que el beneficio neto en reducción de los eventos tromboembólicos, siguiendo estas recomendaciones, no está aún determinado.

Por suerte varios estudios se encuentran evaluando el rol de la anticoagulación en pacientes con FA Subclínica detectada por dispositivos cardíacos implantables (ARTESiA y NOAH-AFNET). Hasta que tengamos esos resultados podemos basar nuestras decisiones en las recomendaciones actuales de los expertos y en nuestro juicio clínico, teniendo en cuenta que cuanto más largo son los episodios de FA subclínica (horas en lugar de minutos) y más factores de riesgo tenga el paciente, más beneficio obtendríamos con la anticoagulación.

 

– Ver link AQUI

Bibliografía

  1. Mahajan R et al. Subclinical device-detected atrial fibrillation and stroke risk: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2018 Apr 21;39(16):1407-1415. doi: 10.1093/eurheartj/ehx731
  1. Gorenek B et al. Device-detected subclinical atrial tachyarrhythmias: definition, implications and management-an European Heart Rhythm Asso­ciation (EHRA) consensus document, endorsed by Heart Rhythm Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) and Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y Electrofisiología (SOLEACE). Europace 2017; 19: 1556-78.
2 comments

Posts Carousel

Deje un comentario

Registrese para comentar. Sus e-mail no será publicados

Cancel reply

2 Comments

  • Ezequiel Zaidel
    junio 11, 2018, 6:48 pm

    Felicitaciones Dr Carrizo, excelente resumen en interpretación. En lo personal creo que hay cosas en la medicina demasiado evidentes. Los strokes relacionados con FA son más grandes y más invalidantes que otros, y esperar a que aparezca el stroke parece el fracaso de la medicina. La información que aportas con los estudios que se fueron realizando hasta ahora, quizás se suficiente para iniciar anticoagulación, principalmente en los sujetos con riesgo embólico más alto, y eligiendo antitrombóticos con baja tasa de complicaciones. Saludos. Eze Zaidel

    REPLY

Últimas noticias


TWITTER