La revisión realizada por Prutkin¹, analiza la publicación del “Consenso Internacional de los Criterios para la Interpretación del ECG en Atletas”.² La cual describe los hallazgos habituales (tabla 1) y borderline (Tabla 2) y los hallazgos anormales. (Tabla 3).

En la evaluación precompetitiva incorporando a la historia personal, familiar y examen físico, la inclusión del ECG recomendada por numerosas organizaciones mejora la detección de desordenes que pueden predisponer a la muerte súbita cardíaca (MSC).

Los Criterios del Consenso Internacional para la interpretación de ECG en atletas intenta disminuir la alta incidencia de falsos positivos de las recomendaciones para la interpretación del ECG en atletas de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) ³ que dividió los hallazgos ECG en atletas como relacionados con el entrenamiento normal y anormal no relacionados con el entrenamiento, especialmente en atletas afroamericanos. Obviamente, los criterios de la ESC se basaron en el programa Italiano. Las evidencias de nuevos estudios especialmente en atletas de raza negra⁴, solo aportan un leve refinamiento de las recomendaciones del los Criterios de la ESC, con la evidencia más reciente para mejorar la especificidad y al mismo tiempo mantener la sensibilidad para las patologías detectables por el ECG asociadas a MSC.

Hallazgos habituales:

1. Aumento del tono vagal: presencia de bradicardia sinusal, ritmo auricular ectópico y ritmo de unión acelerado. El bloqueo AV de primer grado con un intervalo PR> 200 ms y de segundo grado, el bloqueo AV tipo 1 (Wenckebach).
2. Hipertrofia ventricular izquierda y derecha: presencia de criterios de voltaje para la hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) en ausencia de cambios en la repolarización de la onda T o del segmento ST. La hipertrofia ventricular derecha en ausencia de otros hallazgos de ECG está presente en hasta el 12% de los atletas.
3. El patrón de repolarización precoz presenta el punto J y la elevación del segmento ST convexo, común en aquellos que son más jóvenes, hombres o de ascendencia africana / caribeña.
4. Inversión de onda T normales puede estar presente en las derivaciones V1–V3 en aquellos <16 años. La presenta de onda T negativa en derivaciones precordiales de V1 – V4 cuando está precedido por La elevación del punto J y la elevación del segmento ST convexo es considerada normal en los atletas de afroamericanos y caribeños.

Tabla 1

Hallazgos borderline

Hallazgos del ECG previamente categorizados como anormales también pueden representar variantes normales en los atletas y, por lo general, no representan una enfermedad cardíaca patológica si se encuentran aislados. Estos son:

1. Bloqueo completo de rama derecha
2. Desviación del eje y agrandamiento auricular si es el único hallazgo, estos cambios no requieren una evaluación adicional

Tabla 2

Hallazgos anormales:

Los hallazgos considerados anormales de ECG merecen una evaluación adicional de acuerdo con condición patológica con la cual se encuentra relacionada. Recomienda la derivación a un especialista en cardiología deportiva o cardiopatías.

1. Inversiones anormales de la onda T ≥1 mm y de acuerdo con su ubicación ECG. Al evaluar las ondas T bifásicas, la parte negativa debe considerarse anormal si ≥ 1 mm como si la onda T se hubiera invertido únicamente. En aVR, III y V1 normalmente pueden tener ondas T invertidas y se excluyen del análisis. Inversiones en ondas T en ≥3 derivaciones en adultos se correlacionan con el desarrollo en el seguimiento de miocardiopatía. En el 10% y el 15% de los atletas normales de ascendencia africana y caribeña se presentan con una inversión de onda T aislada. Esto debe ser estudiado en estudios a largo plazo, dado que aún en atletas afroamericanos y en caucásicos puede presagiar la expresión fenotípica a lo largo del tiempo y desarrollo de miocardiopatía.

La inversión de onda T se observan comúnmente en las derivaciones laterales en las personas con miocardiopatía hipertrófica (MCH), y en las derivaciones inferiores. Las inversiones de la onda T cara inferior asiladas, el 4.1% y el 6% de los atletas afro-caribeños y el 0.3% y el 1.5% de los atletas blancos no presentan HCM, pero deben ser evaluados anualmente con imágenes para descartar el desarrollo de MCH.

2. La depresión del segmento ST ≥0.5 mm en dos o más derivaciones contiguas siempre se considera un hallazgo anormal. Aproximadamente el 50% de los jóvenes con HCM tienen depresión ST, asociado con otros hallazgos.
3. Las ondas Q anormales se observan en hasta el 45% de los pacientes con MCH, y también las tienen pacientes con displacía arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD) o Wolff-Parkinson-White (WPW). Son consideradas anormales si la relación Q / R ≥0.25 o la duración de la onda Q es ≥40 ms en dos o más derivaciones contiguas (excepto III y aVR). En la derivación DI una onda Q ≥30 ms ofrece la mejor capacidad discriminatoria para HCM.
4. El bloqueo de rama izquierda es un hallazgo anormal, asociado con anomalías cardiacas.
5. El valor pronóstico de un retraso no específico en la conducción intraventricular de ≥140 ms en atletas no está claro. Pero una duración del QRS ≥140 ms independientemente de la morfología debe impulsar una evaluación adicional.
6. El patrón de WPW ocurre en aproximadamente 0.1% –0.3% de las personas. La incidencia de MSC en la práctica deportiva, es baja, se asocia con el desarrollo de fibrilación auricular por la vía que conduce a la fibrilación ventricular. Es necesario descartar no se encuentre asociado con cardiopatía estructural.
7. El síndrome de QT largo congénito (LQTS, por sus siglas en inglés) es una enfermedad hereditaria asociada con el intervalo QT prolongado y el riesgo de torsade de pointes, síncope y MSC. La prevalencia se estima en 1 en 2000. Hasta el momento 17 genes se encuentran relacionados. El 80% relacionado con los genes KCNQ1 (LQT1), KCNH2 (LQT2) y SCN5A (LQT3). Se consensuó un valor de ≥480 ms en mujeres y ≥470 ms en hombres como la mejor compensación para encontrar personas con LQTS. Un QTc ≥500 ms es altamente probable un LQTS.
8. Las contracciones ventriculares prematuras (EV) definidas como dos o más EV en un ECG de 10 segundos, pero una mayor frecuencia puede representar una cardiomiopatía subyacente o miocarditis.
9. El bloqueo AV de segundo grado tipo 2 (Mobitz II) y el bloqueo AV completo son hallazgos anormales, lo que sugiere una enfermedad del sistema de conducción cardíaca, al igual que la bradicardia sinusal <30 latidos / min y un intervalo PR> 400 ms.
10. La onda épsilon es una desviación de alta frecuencia y baja amplitud que se ve al final del complejo QRS en las derivaciones V1–3 con inversiones de onda T asociada con Displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD).
11. El patrón de Brugada tipo 1 se define por un coved rsR’, una elevación del segmento ST ≥2 mm y las inversiones de onda T en V1–3. El índice de Corrado cuantifica este hallazgo al examinar la relación de la altura del inicio del segmento ST / punto J versus 80 ms después. Un patrón de Brugada tipo 2 se define por una onda r’ ≥2 mm, elevación del ST convexa ≥0.5 mm y onda T positiva en V2 a través de la morfología variable en V1.
12. Las taquiarritmias auriculares, incluidas las taquicardias supraventriculares paroxísticas, la fibrilación y el aleteo auricular son muy poco frecuentes y anormales. Pueden asociarse con otros síndromes como cardiomiopatías y canalopatías.

Tabla 3

ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia cardiaca; IOT: inversión de la onda T.

* El intervalo QT corregido por FC se calcula a mano mediante la fórmula de Bazett para FC entre 60 y 90 lpm, preferiblemente en II o V5, utilizando el método de la tangente 15 para evitar la inclusión de la onda U. Si el QTc es limítrofe o anormal, se valorará repetir el ECG tras ejercicio aeróbico para < 50 lpm o tras reposo si es > 100 lpm. Adaptada de Drezner JA,  Sharma S, Baggish A, et al. International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes: Consensus statement. Br J Sports Med. 2017;51:704-731²

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CONCLUSIÓN

En la presente revisión se expresan los Criterios Internacionales, es necesario estudios para validarlos. El autor expresa que deben evaluarse estos en atletas mayores, atletas retirados y de diferentes etnias. No necesariamente siempre se encuentran relacionados con enfermedad, sino con la necesidad de estudios adicionales.

Presenta la paradoja que deberán aclarar los autores del Consenso ya que estos mencionan estos hallazgos en atletas entre 12 y 30 años, en tanto que los Criterios de la ESC se refieren a atletas entre 12 y 35 años. Al igual que el autor de la presente revisión.

La limitación que presenta en nuestro medio es que no contempla la enfermedad de Chagas. Endémica en el continente americano y no ha incluido reportes de los hallazgos de está enfermedad y su relación con la MSC. En pacientes que son portadores de ésta, la presencia de bradicardia sinusal extrema, bloqueo del fascículo anterior izquierdo aislado o de BCRD > 120 mseg, pueden ser expresión de la enfermedad y debe analizarse la realización de estudios adicionales. ^{5, 6}

Tampoco incluye hallazgos ECG en atletas que realizan su práctica deportiva en la altura. ⁷

Las asociaciones médicas deben realizar la valoración de acuerdo con la raza, genética y enfermedades endémicas de cada región del continente americano. Es necesario refinarlos, a los mencionados criterios acorde con los hallazgos en la población de atletas analizados y realizar estudios prospectivos para validarlos.

Estos criterios contribuyen para identificar a un atleta en riesgo, y realizar los estudios complementarios para descartar condiciones asociadas con MSC. Pero frente a la inesperada MSC de un atleta en la práctica deportiva es una adecuada realización de maniobras de RCP y el  cardiodesfibrilador externo automático el que  salva la vida del atleta.

Referencias

• Prutkin JM, Wilson MG Electrocardiography in athletes: normal and abnormal findings Heart 2018;104:1902-1909.
• Drezner JA, Sharma S, Baggish A, et al. International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes: Consensus statement. Br J Sports Med. 2017;51:704-731
• Domenico Corrado, Antonio Pelliccia, et al. Recommendations for interpretation of 12-lead electrocardiogram in the athlete, European Heart Journal, Volume 31, Issue 2, 1 January 2010, Pages 243–259,
• Michael Papadakis, Francois Carre, Gaelle Kervio, John Rawlins, Vasileios F. Panoulas, Navin Chandra, Sandeep Basavarajaiah, Lorna Carby, Tiago Fonseca, Sanjay Sharma; The prevalence, distribution, and clinical outcomes of electrocardiographic repolarization patterns in male athletes of African/Afro-Caribbean origin, European Heart Journal, Volume 32, Issue 18, 1 September 2011, Pages 2304–2313,
• Aida Nuñez Burgos, et al. Patrones electrocardiográficos en pacientes con enfermedad de Chagas en zona sur de la ciudad de Salta Insuf Card 2016; 11(4): 168-172.
• Marcolino M Palhares D Ferreira L Ribeiro A. Electrocardiogram and Chagas Disease: A Large Population Database of Primary Care Patients. Global Heart 2015 vol: 10 (3) pp: 167-172
• S. Milledge. ELECTROCARDIOGRAPHIC CHANGES AT HIGH ALTITUDE. Br Heart J. 1963;25(3):291-8.