¿Cuánta evidencia científica necesitamos para extender la revascularización arterial en la cirugía coronaria?

¿Cuánta evidencia científica necesitamos para extender la revascularización arterial en la cirugía coronaria?

Los objetivos de cualquier terapia médica o intervencionista van no solo dirigidos a incrementar la supervivencia de nuestro paciente, si no además, a mejorar su calidad de vida, determinada en gran medida por la eliminación o reducción de nuevos eventos relacionados con la patología de base. Además, estos eventos secundarios tienen un importante impacto, tanto

Los objetivos de cualquier terapia médica o intervencionista van no solo dirigidos a incrementar la supervivencia de nuestro paciente, si no además, a mejorar su calidad de vida, determinada en gran medida por la eliminación o reducción de nuevos eventos relacionados con la patología de base. Además, estos eventos secundarios tienen un importante impacto, tanto en la supervivencia como en el coste sanitario global. En una sociedad culturalmente impregnada por la inmediatez y el “cortoplacismo”, resulta difícil aplicar una máxima terapéutica básica: “El primer tratamiento para un proceso, más si es una intervención, debe ser el mejor y más duradero posible, pues segundas oportunidades, tras otras opciones, no obtendrán en general, el mismo resultado”.

Los estudios aleatorizados que atribuyen mejores resultados a largo plazo, bien en supervivencia o en reducción de eventos, a los grupos de pacientes tratados mediante cirugía de revascularización miocárdica (CABG) frente a angioplastia coronaria percutánea (ACTP), obligan a desarrollar, de entre las diversas técnicas quirúrgicas, aquellas que presenten unos mejores resultados a largo plazo. En la actualidad y tras numerosas publicaciones, entre ellas algunas de centros con gran experiencia en cirugía coronaria, poca controversia queda de que en general, la revascularización arterial “completa” o al menos “extendida” del árbol coronario izquierdo debe considerase la técnica CABG de elección. Dicho esto, los datos a nivel mundial nos dicen que la técnica CABG más empleada en LIMA + vena safena.

En esta línea debemos aportar el reciente metaanálisis publicado online (18 Septiembre 2018) en el American Journal of Cardiology: “Meta-Analysis comparing Outcomes of Drug Eluting Stents versus Single and Multi-Arterial Coronary Artery Bypass Grafting”,  en el que se concluye que a 5 años CABG tiene mejor supervivencia y menor necesidad de nuevas revascularizaciones que stents liberadores de drogas (DES) y que la CABG con múltiples injertos arteriales es la mejor opción terapéutica1.

La adopción del segundo injerto arterial, Arteria Mamaria Interna derecha (RIMA) o Arteria Radial (RA), para extender la revascularización, se ha convertido en el debate de los últimos años. La adopción del CABG con ambas Arterias Mamarias (BIMA) no se ha generalizado en la práctica clínica, calculándose que en Europa se encuentra alrededor del 15% de los pacientes y que en Estados unidos podría alcanzar tan solo el 5%. En frecuencia de uso la RA se ha convertido en el segundo injerto arterial.

Desde el punto de vista histológico existe consenso sobre la mayor calidad como injerto arterial de RIMA sobre RA. Incluso en la mayoría de los pacientes RIMA es un injerto de mayor calibre y longitud que la propia LIMA, pero desgraciadamente localizado algo más lejos del lado izquierdo del corazón. Es una arteria elástica, con menor capa muscular, de calibre más similar al lecho coronario (lo que mejora su permeabilidad) y con mucha menor incidencia de calcificación y degeneración arterioesclerótica que RA. Su gran inconveniente, el incremento en complicaciones esternales por la devascularización provocada. Por otro lado RA tiene un comportamiento más espástico, por su mayor capa muscular, tanto ante competencia de flujo como ante fármacos. Esto obliga a su uso sobre lesiones críticas y al uso frecuente de fármacos vasodilatadores durante el postoperatorio.

Datos a favor del uso de BIMA en CABG.

Se han realizado pocos estudios prospectivos randomizados sobre diferentes estrategias quirúrgicas en la cirugía coronaria. Sin embargo, debemos recordar que fue a partir de simples estudios observacionales como se confirmó la superioridad del bypass de arteria mamaria interna-descendente anterior (AMI-DA), en términos de supervivencia y reducción de eventos, respecto al de Vena Safena2. Tras estos datos pareció lógico ampliar, en pacientes seleccionados, el número de injertos de AMI, usándola de forma bilateral.

La idea de que esta estrategia resultaría beneficiosa a largo plazo había sido apoyada por datos clínicos3-9. El método más frecuente para crear grupos de pacientes comparables no randomizados, es el del apareamiento mediante técnicas de “propensity scores”. Este aspecto dio valor añadido a los estudios observacionales que se publicaron por centros con reconocido prestigio y experiencia en cirugía coronaria como la Clínica Mayo10, la Universidad de Melburne11, o la Cleveland Clinic12. En el trabajo publicado por Lytle et al. 12 se concluyó que los pacientes que reciben dos AMIs (BIMA) tienen menor riesgo de muerte, reoperación y angioplastia, y cifra la diferencia porcentual, a 12 años de seguimiento, de estar libre del evento muerte en el 6.3 % (4.2-8.7), libre de reoperación del 8.3% (6.5-11) y libre de angioplastia del 3.9% (2.5-5.6).

El uso expansivo de BIMA en el intento de lograr la mayor revascularización arterial posible, ha llevado a múltiples posibilidades técnicas. Mills et al y Sauvage et al13 introdujeron el uso de la arteria mamaria interna derecha (AMID) como injerto libre, anastomosado a la arteria mamaria izquierda (AMII) en “T”, posteriormente, esta técnica ha sido popularizada por Alfred Tector14-15 a principios de los 90, para conseguir una revascularización arterial completa. Desde 1996 y hasta la actualidad esta técnica, modificada con la disección esqueletizada de BIMA, es considerada por nuestro grupo, la técnica de elección16-20.

  

¿Influye la técnica de disección de las Arterias Mamarias Internas en la devascularización esternal? 

La mayor probabilidad de complicaciones esternales con el uso de BIMA21-23, ampliamente descrita en la literatura, es compensada con su disección sin pedículo24-30, lo que permite preservar mejor la circulación colateral del esternón, reduciendo la incidencia de complicaciones a cifras habituales por el uso de una AMI, o incluso de la cirugía valvular. Parish reportó en 1992 diferencias significativas sobre la vascularización del esternón que provocan tanto la técnica clásica de disección, “AMI con pedículo”, como la disección aislada de la AMI, sin venas ni fascia acompañante, “AMI esqueletizada”. Esta última técnica provoca menos devascularización lo que podría tener un efecto protector frente a las infecciones esternales24. Galbut y asociados, usando AMI “esqueletizada”, reportó una incidencia del 1.5% de complicaciones en la herida esternal en una serie de más de 1000 pacientes28.

El soporte anatómico a estos resultados clínicos y a los trabajos de menor devascularización del esternón fueron aportados por un estudio de microdisección por De Jesus25.  Se encontraron tres tipos de vasos que serían capaces de aportar sangre al esternón tras la disección de la AMI: ramas de la AMI que irrigan tanto el esternón como el músculo pectoral mayor, “esterno/perforantes”, ramas “esterno/intercostales”, y la   “arteria intercostal posterior”, que procedente de las arterias intercostales irriga el esternón pasando por la vecindad de la AMI sin estar unida a esta. Estos tres tipos de “vasos dobles” son más numerosos en la mitad superior que en la inferior del esternón y su sección en los primeros 5 mm. preservaría la circulación colateral al esternón.

Datos a favor del uso de LIMA-RA en CABG.

El nacimiento de RA como injerto arterial para CABG fue controvertido llegando a su abandono inicial tras problemas de permeabilidad secundarios a espasmo arterial. Con un mayor conocimiento y experiencia en su manejo su uso ha sido expansivo.

Recientemente Alistair Royse ha publicado en JACC un estudio comparativo a 21 años, mediante técnicas de propensity score, del injerto combinado LIMA-RA como injerto en “Y” frente a estrategia clásica LIMA + vena safena (VS) y frente a otras configuraciones de injertos para revascularización arterial total (TAR). Este estudio es publicado por la Universidad de Melburne, centro con enorme experiencia en cirugía coronaria arterial31.

Todos los pacientes tienen un seguimiento entre 13 y 21 años a 1 de Junio de 2017 y se analizó como end-point primario “todas las causas de mortalidad”, según el registro oficial de mortalidad australiano. Igualmente todos los pacientes tienen revascularizada la DA con LIMA y por tanto solo difieren en la revascularización del resto de territorios. Se encontraron 232 parejas de pacientes sin diferencias para 26 variables que permitieron comparar LIMA-RA-Y con LIMA-VS, encontrando en éstos últimos una mortalidad 26% superior, estadísticamente significativa. Por otro lado se analizaron 332 parejas, tras propensity score, para comparar LIMA-RA-Y con el grupo de pacientes que presentaba otras configuraciones para TAR. En este análisis no se encontraron diferencias en supervivencia, lo que confirma la seguridad a corto y largo plazo de las configuraciones de injertos arteriales en “Y”, con LIMA como única fuente de aporte sanguíneo. Estos resultados igualmente dan confianza respecto al uso de RA sobre lesiones coronarias no críticas.

Dado que los autores no encuentran diferencias en supervivencia entre las diferentes configuraciones para conseguir TAR, abogan por LIMA-RA-Y frente a BIMA in situ o BIMA-Y, al permitir una disección simultánea de los injertos y evitar complicaciones esternales, aunque sobre éste último punto no aporta datos.

En resumen y entrando en consideraciones personales, creo sin duda demostrado el beneficio clínico de la revascularización arterial “extendida” y mejor aún “completa”. Beneficio no solo a largo plazo, sino que por su adaptabilidad a los malos lechos coronarios, sobre todo con el uso de AMIs y anastomosis secuenciales, se traduce en una mejor permeabilidad a corto plazo. Deberíamos usar de forma excepcional, quizás en situaciones de isquemia aguda extensa, la vena safena por sus evidentes características histológicas, aunque se reporten buenos resultados con técnicas “non touch”. Con la flexibilidad que obliga cada caso en particular, considero que se puede alcanzar TAR con dos injertos arteriales, BIMA o LIMA-RA, y para ello la configuración en “T” o “Y”, se ha demostrado segura y muy eficiente. Me parece menos relevante, y así lo confirma el reciente estudio a 21 años de la Universidad de Melburne, la elección entre ambas, y puede estar condicionado por experiencias locales e incluso cirujano dependiente. Para nosotros RIMA es histológicamente superior a RA y con disección esqueletizada y experta se puede conseguir igual tasa de complicaciones esternales y mínima prolongación de tiempos quirúrgicos, de ahí, nuestra opción sistemática en todos los pacientes de BIMA-Y OPCABG como técnica CABG de elección.

En ésta evolución el incremento en complejidad técnica es obvio y quizás éste sea el freno más importante para su adopción pero se trata de un reto nada diferente a otros asumidos por nuestra especialidad.

 

BIBLIOGRAFÍA

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