En un reciente articulo publicado en el Journal of the American College of Cardiology los autores hacen un metaanálisis con 8.145 pacientes comparando la revascularización miocárdica quirúrgica con y sin uso de circulación extracorporea (CEC) a 5 años. Los resultados únicamente tuvieron diferencia estadísticamente significativa en mortalidad, reportada de 12.3% con bomba vs. 13.9% sin bomba. Ninguna de las otras variables de infarto, angina, revascularizaciones posteriores o accidente cerebrales tuvieron peso.

Cuando los bioestadistas torturan números para análizar resultados y publicar artículos, hay dos estrategias con las  que debemos tener cuidado. Cuando reportan “estadísticamente significativo” solo quiere decir que la “p” demostró una diferencia que no se atribuye al azar. Esto depende en gran parte del tamaño de la muestra. La otra es el “riesgo relativo”, el cual toma como denominador el desenlace. En este caso, el riesgo relativo de mortalidad fue del 16%, lo cual pensaría el lector que es enorme.

La realidad es que una diferencia entre el 12.3 vs 13.9 no tiene relevancia clínica. El análisis más racional de toda la literatura entre las dos técnicas es que operar con o sin bomba tiene los mismos resultados a corto y largo plazo.

Siendo la cirugía de revascularización miocárdica el pan de cada día de los cirujanos de corazón, todos tenemos que ser expertos en ella. El problema es que todos creemos ser expertos y pocos centros la asignan a cirujanos con mas afinidad por la técnica. Cual técnica escoge hacer cada quien depende de muchos otros factores que no tienen nada que ver con resultados a largo plazo.  Ambas técnicas tienen sus pros y sus contras.

Mientras que el bypass con bomba es mas fácil, no requiere una curva adicional y es supremamente seguro, tiene el inconveniente del costo económico y fisiológico del uso de circulación extracorporea. También tiene mas manipulación sobre la aorta ascendente. El bypass Off-pump definitivamente tiene una curva adicional y no es reproducible por todos los cirujanos. Sin embargo, permite realizar técnicas como el “no-touch” de aorta, con revascularizaciones arteriales totales gracias a la doble mamaria en T. Cuando los insumos del off-pump son reutilizables, los costos de esta técnica pueden ser de un 10-20% menor (en nuestro medio, que tenemos tarifas muy bajas para el bypass). Una vez los grupos lo realizan de rutina, los tiempos quirúrgicos son menores.  El principal talón de Aquiles del bypass sin bomba es en pacientes con cardiopatias dilatadas, especialmente si la fracción de eyección es baja.

En nuestra práctica hacemos el 84% de las revascularizaciones off-pump. Si el paciente tiene una lesión critica de tronco, tiene el ventrículo dilatado, malos lechos quirúrgicos (especialmente en la circunfleja), es una urgencia o presenta inestabilidad hemodinámica, procedemos a revascularizar con uso de circulación extracorpórea. En caso contrario, rutinariamente hacemos off-pump. Siempre analizamos con ecocardiografia intraoperatoria la aorta ascendente para determinar si hay ateroesclerosis. En caso que exista, procedemos a una revascularización arterial total con doble mamaria sin manipular la aorta.

Mientras que el cirujano lo haga bien, realmente no importa con que técnica se revascularice al paciente. Cada centro debe tener sus estadísticas y comparar resultados contra registros internacionales (puesto que en nuestro medio no hay bases de datos para poder hacer un “benchmark”).

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