Un reporte de ASE en conjunto con ECOSIAC y el departamento de imágenes cardiovasculares  de la sociedad brasilera de ecocardiografía (DIC-SBC)

Uno de los aspectos más fascinantes en el estudio de la cardiomiopatía dilatada de etiología chagásica lo constituye la evaluación de sus características distintivas por medio de imágenes diagnósticas. En ese orden de ideas y en un esfuerzo coordinado de miembros de la sociedad americana de ecocardiografía (ASE), la Asociación Interamericana de Ecocardiografía (ECOSIAC)  y el departamento de imágenes cardiovasculares  de la sociedad brasilera de ecocardiografía. (DIC-SBC) preparó durante más de un año y medio un documento que compila las recomendaciones más importantes de los aspectos fundamentales a tener en cuenta durante la evaluación de imágenes de este particular modelo de remodelación ventricular.

En primera instancia, el documento reafirma el papel del electrocardiograma (ECG) en dos escenarios primordiales: estatificación y predicción pronóstica. En general, el documento recomienda que el ECG debe ser realizado en todos los pacientes con serología positiva para T. Cruzi y tiene un alto valor predictivo negativo cuando se trata de descartar pacientes con miocardiopatía de portadores asintomáticos. Se enfatiza en que los cambios en el ECG preceden a disfunción sistólica. El bloqueo de rama derecha y hemi-fascicular anterior izquierdo son los signos distintivos así como las alteraciones de la conducción AV.

En lo que respecta a la evaluación ecocardiográfica, se considera a la enfermedad de  Chagas como una miocardiopatía inflamatoria que afecta el miocardio de una manera segmentaria lo que determina los hallazgos en el ecocardiograma. Se recomienda valoración ecocardiográfica en los individuos asintomáticos con cambios electrocardiográficos sugestivos de la enfermedad; en éstos se puede encontrar compromisos segmentario sutil. En general, un ecocardiograma de un paciente chagásico puede variar desde ser aparentemente normal a tener alteraciones segmentarias visibles o aún compromiso global en etapas avanzadas. La valoración de la función sistólica representa un reto en la cardiopatía chagásica (CC) ya que el clásico método de Simpson puede no ser preciso en presencia de aneurisma apical  y la evaluación 3D podría ser mas confiable. Las alteraciones segmentarias de la contractilidad están presentes en la mayoría de los estadios de la cardiomiopatía chagásica constituyéndose en un signo clásico el compromiso del ápex del ventrículo izquierdo y de los segmentos basales de las paredes ínfero-lateral y lateral (Video 1).

El aneurisma apical puede estar presente desde el 8,5% en individuos en etapas tempranas hasta el 55% en pacientes en fase avanzada (Video 2).

Se hace énfasis especial en la valoración segmentaria en varias ventanas (debe constatarse al menos en dos) en orden de  prevenir falsos positivos. El contraste es útil para la identificación de pequeños aneurismas o trombos en escenarios donde la ventana ecocardiográfica sea pobre. La insuficiencia mitral es frecuente en estadios avanzados y la dilatación anular asociada al desplazamiento apical de los músculos papilares (especialmente el postero-lateral) es el mecanismo más frecuente. El deterioro aislado de la función sistólica del ventrículo derecho es raro y normalmente la disfunción sistólica del izquierdo precede la disfunción derecha. La valoración 3D es útil para evaluar el mecanismo y factibilidad de reparación cuando este indicado, la insuficiencia tricúspide es también común. El Strain Longitudinal Global es método más validado para la detección subclínica de la disfunción del ventrículo izquierdo en pacientes con CC y tiene alta correlación con la fibrosis endomiocárdica, una marca característica de la enfermedad. Es particularmente útil la valoración del strain regional por el carácter segmentario de la CC. La medición de la deformidad miocárdica también tiene una potencial utilidad en la predicción de desarrollo de CC en pacientes en fase indeterminada.

El documento también hace referencia al uso de la resonancia magnética nuclear RMN en CC. Su capacidad para detección de edema y fibrosis es superior a otras técnicas de imagen. El uso de imágenes no contrastadas T2-star permiten la evaluación del edema tisular. Con las imágenes de realce tardío con gadolinio se puede caracterizar los patrones de fibrosis endomiocárdica y el patrón de realce sub-endocárdico o transmural que es difícil de distinguir de el asociado a eventos necróticos isquémicos. El realce epicárdico, por otro lado, es más común en el segmento basal de la pared ínfero-lateral y es una marca de la enfermedad.  La fibrosis endomiocárdica puede ser encontrada hasta en un 8% de pacientes con serología positiva con ECG y ecocardiograma normal sugiriendo que la RMN podría ser el estándar de oro para reconocer el inicio de la cardiopatía chagásica sin obviar la dificultad de su realización de forma generalizada.

Por otro lado el documento sugiere  que la tomografía computarizada cardiaca TC, puede ser utilizada en 3 escenarios en CC: 1- Descartar enfermedad coronaria en pacientes con probabilidad pre-test intermedia a baja teniendo en cuenta que el síntoma de dolor torácico es muy prevalente en pacientes chagásicos. 2- Planeación de ablación epicárdica para evitar el riesgo de lesiones coronarias. 3. Evaluar función y morfología del ventrículo izquierdo cuando la imagen ecocardiográfica no es suficiente.

Finalmente, el documento reconoce los diferentes hallazgos de la enfermedad según sus diferentes fases y estadios, observando que en la fase aguda de la infección, el derrame pericárdico es el hallazgo más constante y puede ocurrir hasta en el 42% de los casos. El deterioro de la función sistólica ocurre en un 37% de los casos. El strain longitudinal es útil para detectar la transición de los pacientes de la fase  indeterminada a la fase con afección miocárdica de la enfermedad. Se puede detectar fibrosis miocárdica mediante el realce con tardío con gadolinio aun en pacientes sin cambios eléctricos. Alteraciones segmentarias de la contractilidad, deterioro del strain longitudinal y aumento de la dispersión mecánica se asocian a arritmias en las fases avanzadas de la cardiomiopatía.

Referencias:

Harry Acquatella, Federico M. Asch, Marcia M. Barbosa, Marcio Barros, Caryn Bern, Joao L. Cavalcante, Luis Eduardo Echeverría, Joao Lima, Rachel Marcus, Jose Antonio Marin-Neto, Ricardo Migliore, Jose Milei, Carlos A. Morillo, Maria Carmo Pereira Nunes, Marcelo Luiz Campos Vieira, Rodolfo Viotti. Recommendations for Multimodality Cardiac Imaging in Patients with Chagas Disease: A Report from the American Society of Echocardiography in Collaboration With the InterAmerican Association of Echocardiography (ECOSIAC) and the Cardiovascular Imaging Department of the Brazilian Society of Cardiology (DIC-SBC) Journal of the American Society of Echocardiography, January 2018 Vol: 31, Issue: 1, Page: 3-25

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