En las últimas décadas la Vitamina D ha cobrado importancia no solo por su relación en el metabolismo óseo y mineral sino también por la vinculación de su déficit con varias afecciones como las cardiovasculares, cáncer, síndrome metabólico, diabetes, enfermedades autoinmunes y deficiencias cognitivas. Ante publicaciones de estudios observacionales que sugieren asociación entre déficit de Vitamina D y enfermedades cardiovasculares (1–3) así como estudios aleatorizados controlados y meta-análisis reciente de efectos de la suplementación con Vitamina D sobre los eventos cardiovasculares (4,5)  realizamos una revisión y análisis de la bibliografía disponible.

Introducción

La Vitamina D es una hormona esteroidea más que una vitamina, la cual es crucial para el metabolismo mineral y el óseo. Está formada por dos moléculas diferentes en estructura y origen: Vitamina D2 o ergocalciferol (por acción de la radiación ultravioleta en las plantas) y Vitamina D3 (colecalciferol) se genera a partir del  7-dehidrocolesterol por acción de rayos UV de la luz solar en la piel de animales superiores. En ausencia de luz solar la suplementación de Vitamina D es crucial. (3,6,7)

La deficiencia de vitamina D afecta aproximadamente al 50% de la población mundial (8,9). Se asocia a falta de exposición a la luz solar, uso excesivo de protector solar para evitar el cáncer de piel, baja concentración de vitamina en los alimentos, sexo femenino, edad avanzada, sobrepeso, sedentarismo, hiperpigmentación de la piel, zonas geográficas alejadas de la línea del Ecuador. Existen pocos alimentos ricos en Vitamina D (huevos, algunos pescados marinos como la sardina, el atún y la caballa, leche, manteca, hongos). Independientemente del origen (alimentario, cutáneo o farmacológico) la Vitamina D es biológicamente inerte y  requiere de dos hidroxilaciones para convertirse en biológicamente activa (10), se absorbe en el intestino, hidrolizándose en el hígado y convirtiéndose en 25- hidroxivitamina D3 (25 OH D) y en el riñón en la forma activa 1.25 dihidroxivitamina D3 (1,25 OH2 D3) (7).

Se consideran niveles séricos normales de Vitamina D por encima de 30 ng/ml, valores por debajo de 30 ng/ml son catalogados como insuficientes y se habla de deficiencia cuando se encuentran estos valores por debajo de 20 ng/ml. Niveles por encima de 150 ng/ml son considerados tóxicos (6).

Señalaremos brevemente el papel de la Vitamina D en el proceso aterosclerótico, cardiometabólico, para posteriormente analizar los estudios más relevantes. 

Vitamina D y su papel en el proceso aterosclerótico.

Se describen efectos directos e indirectos de la Vitamina D sobre las células endoteliales de los vasos sanguíneos que son los encargados de la iniciación del proceso aterosclerótico. (3)

Estudios revelan que las células endoteliales presentan receptores de Vitamina D que tienen capacidad de sintetizar e hidrolizar vitamina D (mecanismo autócrino/intracrino), modulando de esta forma las funciones de las células endoteliales, las musculares lisas y las que participan en la respuesta inmune (linfocitos, monocitos, macrófagos etc.). (11,12)

Además de la acción directa, la Vitamina D ejerce efectos indirectos sobre factores de riesgo, regulando condiciones que promueven aterosclerosis como resistencia a la insulina, disfunción células B del páncreas, sistema renina angiotensina aldosterona, dislipidemia entre otros. (13,14)

El mecanismo de prevención de la aterosclerosis radica en la inhibición de la proliferación de las células musculares lisas, supresión de la calcificación vascular, inhibición de las citoquinas pro inflamatorias (TNFa), estimulación de las citoquinas antiinflamatorias (interleuquina 10). Otro mecanismo protector es la regulación del sistema renina angiotensina aldosterona. (3,6,7,9)

Vitamina D y asociación con factores de riesgo y afecciones cardiovasculares

Se ha relacionado la hipovitaminosis D con intolerancia a la glucosa, síndrome metabólico y Diabetes mellitus tipo 2 e incluso con Diabetes mellitus tipo 1 en niños y adolescentes en estudios observacionales y en estudios randomizados controlados previos (6,15), además, el déficit de Vitamina D conlleva a un aumento de la hormona paratiroidea (PTH) que se asocia con hipertensión arterial, resistencia a la insulina e inflamación. (16,17)

También surgieron publicaciones ecológicas que reportaron mayor asociación de afecciones cardiovasculares en individuos alejados de la zona del ecuador, atribuyendo al déficit de Vitamina D esta asociación (6).  En un estudio  de la Cohorte de Framingham,  el riesgo relativo para desarrollar enfermedades cardiovasculares como infarto de miocardio, enfermedad isquémica coronaria y falla cardiaca fue 1,8 (IC 95%; 1,05-3,08) en pacientes con deficiencia de 25 OH Vitamina D en comparación con valores mayores de 15ng/ml. (6)

La Vitamina D, a través de su acción sobre el sistema renina angiotensina tendría un papel en el control de la presión arterial en individuos con hipertensión arterial, aunque los resultados de los estudios no son consistentes  (6,10,18). Se debe considerar que varias investigaciones observacionales han demostrado aumento del riesgo vascular en individuos con cifras de 25 (OH) Vitamina D inferiores a 15 ng/ml, y que el beneficio del tratamiento con Vitamina D se observa en los pacientes que alcanzan concentraciones de 30-40 ng/ml. (19)

Varios ensayos clínicos aleatorizados evaluaron la prevención de complicaciones cardiovasculares con diferentes dosis de Vitamina D en distintos escenarios. Estudios en pacientes con insuficiencia cardiaca detecta alta prevalencia de déficit de vitamina D en esta población, el valor de referencia utilizado fue < a 25 ng/mL;  y que su suplementación se asocia con mejor pronóstico. (20)

El Estudio EVITA  fue prospectivo, randomizado, realizado en un centro en Alemania. Incluyó 400 pacientes con insuficiencia cardiaca, en clase funcional II o mayor, de edades comprendidas entre 18 años y 79 años,  con valores de Vitamina D < 75 ng/mL a suplementación con 4000 UI de Vitamina D diaria por 3 años versus placebo. La edad media fue de  64 años, 17% mujeres en ambos grupos. No se observó diferencia significativa en mortalidad de causa cardiovascular y hospitalizaciones. En el análisis de subgrupos con valores de Vitamina D previa mayores o menores a 30 ng/mL tampoco se vieron diferencias significativas. (21)

El estudio ViDA realizado en Nueva Zelanda, que incluyó más de 5000 pacientes de atención primaria de salud  con promedio de edad de 60 años (rango 50-84 años), 40% mujeres;  recibieron dosis inicial de 200.000 UI de Vitamina D  seguido de 100.000 UI mensuales de Vitamina D seguimiento de 3,3 años, no encontró diferencia significativa comparado con Placebo. En este estudio no se realizó dosaje de Vitamina D en los sujetos incluidos. (22)

La Task Force de prevención de EEUU del año 2015 ante datos insuficientes del cribado de Vitamina D y suplementación en pacientes asintomáticos, no recomendó suplementación de Vitamina D para prevenir afecciones cardiovasculares. (23)

Estudio VITAL, siendo un estudio controlado, aleatorizado, para determinar efectos de la Vitamina D y Ácidos Grasos Omega 3 en prevención primaria de cáncer y afecciones cardiovasculares, se suplementó dosis objetivo 2000 UI de Vitamina D al día y 1 gramo de ácidos grasos Omega 3 al día.  Se incluyeron 25.871 participantes,  hombres >  a 50 años y mujeres >55 años. Relación hombre mujer 1:1, edad media 67 años, 5.3 años de seguimiento. El uso de Vitamina D y Omega 3 no se asoció con eventos cardiovasculares, infarto de miocardio, muerte cardiovascular o accidente cerebro vascular y a cáncer invasivo. Si bien se dosó la vitamina D previa randomización, la suplementación no fue guiada en base al déficit inicial. Con niveles mayores o menores a 30 ng/mL se obtuvieron los resultados señalados. En el grupo con déficit Vitamina D en la dieta (poca ingesta de pescado) se vio una reducción significativa de infarto agudo de miocardio del 28% tras la suplementación. (24)

El meta-análisis publicado en 2019 que evaluó 83.000 individuos de 21 ensayos clínicos randomizados, de los cuales 4 incluyeron como objetivos primarios los efectos de la suplementación de Vitamina D sobre la salud cardiovascular, se concluye que la misma no previene el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, la mortalidad por afecciones cardiovasculares o por todas las causas, se requieren ensayos adicionales con dosis mayores de Vitamina D, en pacientes de edad avanzada y con otros puntos finales como efectos de la suplementación en insuficiencia cardiaca. (5)

Las guías de prevención cardiovascular de la Sociedad Brasileña de Cardiología no recomiendan la suplementación con vitamina D para prevención cardiovascular en este momento. (7)

Conclusiones.

La Vitamina D ejerce efectos antiinflamatorios en el proceso de la aterosclerosis, ya sea directamente sobre las células endoteliales de los diferentes tejidos o indirectamente regulando los factores de riesgo para afecciones cardiometabólicas.

La hipovitaminosis D se asocia con mayor prevalencia de afecciones cardiovasculares. A pesar de esto, en estudios randomizados realizados hasta la fecha, no se encontraron  diferencias significativas en eventos cardiovasculares mayores. Esto se debería a múltiples discrepancias en los diseños de los mismos: existen diferencias en los valores séricos que definen la deficiencia de Vitamina D (<30ng/ml?, <25ng/ml?, <20ng/ml?) por lo que sus resultados no son comparables, no hay consenso sobre la población beneficiada del cribado de Vitamina D, la indicación de administración de esta vitamina como prevención primaria o secundaria de afecciones cardiovasculares no está guiada por los valores iniciales séricos en algunos estudios realizados, por lo que los resultados obtenidos son dispares y por último la dosis suplementada difiere en los distintos diseños.

Se necesitan más ensayos clínicos para sacar conclusiones definitivas acerca del uso de Vitamina D como prevención primaria y secundaria  de afecciones cardiovasculares.

Dra. Nancy Gómez Alí

Cardióloga Clinica, Miembro titular de la Sociedad Paraguaya de Cardiología y Cirugia Cardiovascular

Miembro del Consejo de Cardiopatías en la Mujer de la Soc. Paraguaya de Cardiologia y Cirugia Cardiovascular

Miembro del Staff del Instituto Nacional de Cardiologia

Docente de Post- grado de Cardiologia

Dra. Fabiola Rodriguez Caballero

Miembro titular de la Sociedad Paraguaya de Cardiologia y Cirugia Cardiovascular

Miembro del Consejo de Cardiopatias en la Mujer de la Doc. Paraguaya de Cardiologia y Cirugia Cardiovascular

Directora médica del Instituto Nacional de Cardiologia

Docente de Post- grado de Cardiologia

Bibliografía.

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