Valor de la resonancia magnética cardiaca en la enfermedad microvascular en la mujer

Valor de la resonancia magnética cardiaca en la enfermedad microvascular en la mujer

Esta revisión actualiza los puntos claves sobre la utilidad y valor de la resonancia magnética cardíaca en la enfermedad microvascular en la mujer La enfermedad cardiovascular es la causa principal de muerte en el mundo, con una cifra de 17.6 millones de muertes por año en el 2016, cifra que se espera se incremente a

Esta revisión actualiza los puntos claves sobre la utilidad y valor de la resonancia magnética cardíaca en la enfermedad microvascular en la mujer


La enfermedad cardiovascular es la causa principal de muerte en el mundo, con una cifra de 17.6 millones de muertes por año en el 2016, cifra que se espera se incremente a más de 23.6 millones en el año 20301. La enfermedad coronaria es la causa principal de muerte en mujeres. Cuando se estudia con un método invasivo como el cateterismo cardiaco, se reporta que hasta un 50% de mujeres no presentan lesiones coronarias epicárdicas obstructivas o en todo caso, las lesiones son mínimas; de este grupo hasta un 60% puede presentar disfunción microvascular. En estos casos el daño está a nivel de la microcirculación coronaria, y si ello está asociado a isquemia de la microvasculatura, también se puede identificar incremento del riesgo de eventos adversos cardiovasculares mayores como hospitalización por empeoramiento de la angina, insuficiencia cardiaca, muerte súbita de origen cardíaco e infarto de miocardio. Se define la disfunción microvascular como una reducción en la reserva del flujo coronario <2.5 en respuesta a la adenosina2,3.

Fisiopatología:

El sistema arterial coronario presenta una red de vasos de diferentes tamaños: los vasos coronarios epicárdicos (> 400 µm), pre arteriolas (100 a 400 µm), arteriolas intramurales (<100 µm) y lecho capilar coronario (<10 µm). De todas ellas, las pre arteriolas y arteriolas son las que tienen la responsabilidad de la regulación y distribución del flujo sanguíneo para cubrir las necesidades del tejido miocárdico a través de los capilares coronarios3.  El flujo coronario y la perfusión miocárdica están regulados por el tono arteriolar coronario. En la etiología de la disfunción microvascular se evidencia cambios estructurales como el remodelado de la microvasculatura, estos cambios condicionan un estrechamiento de la luz de las arteriolas intramurales y los capilares coronarios y están habitualmente asociados a la diabetes, hipertensión, daño renal o evidencia de ateroesclerosis difusa epicárdica2,4. Otro especto más conocido de la etiología de la disfunción microvascular es la disfunción endotelial, el cual juega un rol muy importante en la función del músculo liso mediante la liberación de sustancias vasoactivas incluidas el óxido nítrico4. En el contexto de factores de riesgo cardiovascular y ateroesclerosis, el endotelio vascular se vuelve disfuncional y la respuesta vasodilatadora frente a cambios fisiológicos o farmacológicos se atenúa dando como resultado en un pobre incremento del flujo coronario o en vasoconstricción con una marcada reducción del flujo sanguíneo3.

Resonancia magnética cardiaca

Existen diversas técnicas de imagen no invasivas para evaluar la función vasomotora coronaria midiendo el flujo coronario miocárdico regional y global, en reposo y durante estrés, la resistencia microvascular y la reserva de flujo coronario, definida como la magnitud en incrementar el flujo coronario, desde un estado basal de reposo, hasta un estado estrés o hiperemia máxima5.

Dentro de ellas se encuentran la ecocardiografía con contraste, la perfusión por tomografia computada, la tomografía por emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética cardiaca. Este último método presenta ventajas dadas por su alta resolución espacial (1.5×1.5x10mm3), permitiendo la caracterización tisular y la ausencia de uso de radiación ionizante, así como la capacidad para llevar a cabo una valoración de la estructura y función cardiaca, además de una alta precisión diagnóstica3,5.

 

Protocolo de adquisición en RMC 6

tabla1

El protocolo de estudio en este caso es el de estrés farmacológico, el cual tiene como objetivo identificar isquemia microvascular en el caso de sospecha de disfunción microvascular, esto se realiza mediante un agente vasodilatador, es decir inductor de hiperemia (como la adenosina o regadenoson) aplicando secuencias de perfusión de primer paso6.

La secuencia de perfusión miocárdica por RMC, se realiza utilizando además del agente estresor, el contraste de gadolinio, el contraste ingresa rápidamente y se difunde desde el espacio vascular al espacio extracelular, así que la perfusión debe ser valorada durante el primer paso del contraste dentro del miocardio, por eso se utiliza también el término “perfusión de primer paso”. La secuencia de perfusión del primer paso es una secuencia saturation recovery potenciada en T1, en 3 planos en eje corto (basal, medial y apical), siendo adquirida primero la secuencia con estrés farmacológico y luego de 10 minutos de concluida se adquiere la secuencia de reposo7. El protocolo indica que se debe adquirir la secuencia de perfusión de primer paso bajo infusión de adenosina a 140 ug/kg/min durante los 4 primeros minutos, sino se logra el efecto vasodilatador (incremento de la frecuencia cardiaca al menos 10 lpm y/o disminución de la presión arterial sistólica al menos 10mmHg), se aumenta la infusión a 170ug/kg/min durante 2 minutos más6,7.

La perfusión miocárdica puede ser valorada teniendo en cuenta la intensidad del gadolinio en el miocardio. En pacientes con disfunción microvascular, el análisis cualitativo puede observar una disminución de la intensidad del contraste en el subendocardio en forma de anillo7. Al analizar de manera cuantitativa, se pueden  evidenciar alteraciones en el índice de reserva de perfusión miocárdica (el cual se calcula usando el radio de la intensidad de contraste durante estrés y durante el reposo) y en el flujo sanguíneo miocárdico8.

 

valor

Se ha demostrado en diversos estudios la utilidad de la cuantificación del flujo sanguíneo miocárdico y de la reserva de perfusión miocárdica por resonancia magnética cardiaca tanto para valorar las estenosis coronarias epicárdicas así como el daño microvascular8,9. Una nueva secuencia que ha valorado con buenos resultados a pacientes con disfunción microvascular, sin necesidad del uso de contraste de gadolinio es el mapa paramétrico T110.

Conclusiones

La Resonancia magnética cardiaca en reposo y con estrés farmacológico permite una valoración completa de aquellos pacientes con sospecha de disfunción microvascular, con parámetros cuantitativos como el índice de reserva de perfusíon coronaria y el flujo sanguíneo miocárdico que se han correlacionado con parámetros invasivos como el flujo de reserva fraccional. Además de ello, se tiene información de la función cardiaca biventricular,  volúmenes ventriculares y valoración de la viabilidad mediante el realce tardío.

 

Referencias bibliográfícas

1.Heart Disease and Stroke Statistics-2019 At-a-Glance [Internet]. Healthmetrics.heart.org. 2020 [Available from: https://healthmetrics.heart.org/wp-content/uploads/2019/02/At-A-Glance-Heart-Disease-and-Stroke-Statistics-–-2019.pdf.

2.Patel H, Aggarwal N, Rao A, Bryant E, Sanghani R, et al. Microvascular Disease and small vessel disease: The nexus of multiple diseases of women. Journal of women´s health. 2020;29(6):770-79.

3.Chen C, Wei J, Al Badri A, Zarrini P and Merz B. Coronary Microvascular disfunction: epidemiology, pathogenesis, prognosis, diagnosis, risk factors and therapy. Circ J. 2017;81:3-11.

4.Traqueti V, Di Carli M. Coronary Microvascular disease pathogenic mechanisms and Therapeutic Options. J Am Coll Cardiol 2018;72: 2625-41.

5.Mathew R, Bourque J, Salerno M and Kramer C. Cardiovascular Imaging Techniques to Assess Microvascular Dysfunction. JACC Cardiov Imag 2019

https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2019.09.006.

6.Kramer C, Barkhausen J, Bucciarelli-Ducci C, Flamm S, Kim and Nagel E. Standarized cardiovascular magnetic resonance imaging (CMR) protocols: 2020 update. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2020 22:17 1-18.

7.Kwong, R., Ge, Y., Steel, K., Bingham, S., et al. Cardiac Magnetic Resonance Stress Perfusion Imaging for Evaluation of Patients With Chest Pain. JACC,2019; 74(14), pp.1741-1755.

8.Sammut E, Villa A, Di Giovine G, Dancy L, Bosio F, Gibbs T et al. Prognostic Value of Quantitative Stress Perfusion Cardiac Magnetic Resonance. JACC: Cardiovascular Imaging. 2018;11(5):686-694.

9.Mygind N, Pena A, Michelsen M, Qayyum A, Frestad D, et al. Myocardial first pass perfussion assessed by cardiac magnetic resonance and coronary microvascular dysfunction in women with angina and no obstructive coronary artery disease. 2019 Scandinavian Journal of Clinical and Laboratory Investigation. https://doi.org/10.1080/00365513.2019.1587670

10.Corcoran D, Ford T, Hsu L, Chiribiri A, Orchard V, et al. Rationale and design of the Coronary Microvascular Angina Cardiac Magnetic Resonance Imaging (CorCMR) diagnostic study: the CorMicA CMR sub-study. Open Heart 2018;5:e000924.

 

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