Menopausia

Menopausia

CONSEJO CARDIOPATIAS EN LA MUJER Position Statement AACE/ACE   El presente posicionamiento de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y del American College of Endocrinology (ACE), con base en estudios sobre terapia hormonal (TH) para la menopausia publicados entre 2011 y 2017, mantiene las recomendaciones previas de que la TH debe ser utilizada en

CONSEJO CARDIOPATIAS EN LA MUJER

Position Statement AACE/ACE

 

El presente posicionamiento de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y del American College of Endocrinology (ACE), con base en estudios sobre terapia hormonal (TH) para la menopausia publicados entre 2011 y 2017, mantiene las recomendaciones previas de que la TH debe ser utilizada en mujeres jóvenes, para el control de los síntomas de la menopausia, teniendo en cuenta más allá de la edad y de los factores de riesgo cardiovascular, el momento del inicio de la menopausia 1.

La menopausia es una fase biológica de la mujer caracterizada por el cese de la menstruación; la posmenopausia se inicia después de un año de la última menstruación. Ambas ocurren gracias a la reducción y luego a la suspensión en la producción de hormonas, principalmente estrógeno y progesterona. La peri-menopausia o el climaterio es el período previo a la menopausia, en el cual la mujer presenta ciclos menstruales irregulares y ocurre generalmente alrededor de los 51 años, en ausencia de enfermedades hormonales 2.

La depleción hormonal de ese período determina síntomas vasomotores, musculoesqueléticos, genitales y psicológicos, además de promover daños progresivos al sistema óseo (llevando a la osteoporosis) y cardiovascular (llevando a la aterosclerosis y al aumento del riesgo de fenómenos trombo-embólicos).
Hay informes de que el 47% de las mujeres presentan calores, el 46% refiere sudores nocturnos y el 26% menciona la sequedad vaginal. Tales síntomas pueden persistir hasta 7 años, afectando negativamente la calidad de vida de esas mujeres 2.

El riesgo cardiovascular que se acentúa en la mujer a partir de la menopausia, se exacerba en la presencia de los factores de riesgo cardiovascular tradicionales, presentes en mujeres y hombres (Hipertensión Arterial Sistémica, Diabetes mellitus, tabaquismo, LDL-colesterol elevado), así como en aquellos presentes sólo en las mujeres, como preeclampsia, diabetes gestacional y uso de anticonceptivos orales. Esta conjunción determina que la enfermedad cardiovascular (ECV) es, en la actualidad, la causa más frecuente de muerte en mujeres, en la mayoría de los países de las regiones desarrolladas y en desarrollo 2.

Hasta principios de los años 2000 la terapia hormonal (TH) con estrógeno y / o progesterona se utilizaba para el control de los síntomas de la menopausia, así como para la prevención de la enfermedad cardiovascular y otras enfermedades crónicas. La utilización de esta terapia, también denominada Terapia de Reposición Hormonal (TRH), aunque ampliamente utilizada en todo el mundo, no tenía evidencias resultantes de estudios clínicos aleatorizados que evidenciara que los beneficios suplantaban los riesgos de su prescripción. En 2002, el Women Health Initiative (WHI), un estudio clínico aleatorizado para placebo o estrógenos conjugados (aislados o con medroxiprogesterona), que involucró a 27.347 mujeres, de edades comprendidas entre 50 y 79 años, media de 63 años, demostró que la TH aumentó la probabilidad de ocurrencia de cáncer de mama, eventos coronarios y accidentes cerebrovasculares 4.

Ese y otros estudios, publicados en la época y posteriormente, determinaron una reducción importante en la prescripción mundial de TH para prevención de la ECV y de otras enfermedades crónicas en la menopausia. Desde entonces, la TH ha sido prescrita para mujeres al inicio de la menopausia, que presentan bajo riesgo de ECV, cáncer y embolia, para controlar los síntomas derivados de la menopausia y por el menor tiempo posible. Sin embargo, permanece hasta el momento la duda en cuanto a su poder de reducir el riesgo cardiovascular, cuando se prescribe en ese contexto (mujeres jóvenes, en la peri-menopausia).

El actual posicionamiento de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y del American College of Endocrinology (ACE) propone una actualización de las guías publicadas en 2011 y se basa en resultados de estudios sobre TH publicados entre 2011 y 2017. Entre estos estudios se mencionan el KEEPS Trial, ELITE Trial, Danish Osteoposis Study y un análisis post-hoc del WHI, además de muchos otros, cuyos resultados determinaron el mantenimiento de las recomendaciones previas: la TH puede ser utilizada en mujeres al inicio de la menopausia, para el control de los síntomas, teniendo en cuenta la presencia de factores de riesgo cardiovascular. Cuando se prescribe, la TH por vía transdérmica determina un menor riesgo de eventos tromboembólicos y, probablemente, menor riesgo del accidente vascular cerebral y de la enfermedad coronaria; cuando sea necesario, la progesterona micronizada se considera una alternativa más segura 1.

El documento llama la atención sobre el hecho de que la TH no está recomendada para la prevención de la diabetes mellitus (en diabéticas su uso debe ser individualizado) y que en mujeres con contraindicación para TH los inhibidores de la recaptación de la serotonina (o sea, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram) pueden ser utilizados para el control de los síntomas de la menopausia, con éxito. En pacientes con cáncer de mama, fluoxetina y paroxetina no deben ser utilizadas, porque inhiben el efecto del tamoxifeno 1.

Así, la prescripción de la TH para la prevención de la ECV en la menopausia permanece como Clase III (no recomendada).

Como el estudio longitudinal Nurse’s Health Study demostró que hay reducción por encima del 80% del riesgo de eventos coronarios en mujeres que no fuman, mantienen IMC por debajo de 25 Kg / m2, consumen una dieta sana, practican actividad física de moderada a vigorosa,  durante 30 minutos al día y tienen un consumo moderado de alcohol, éstas deben ser las recomendaciones para las mujeres, de todas las edades, que necesitan ser orientadas para el mantenimiento de la salud cardiovascular 5,6,7.

REFERENCIAS

  1. Cobin RH, Goodman NF et al. American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) and American College of Endocrinology (ACE). Position Statement on Menopause – 2017 Update. Endocrine Practice. 2017. 23: 869-880.
  2. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. Menopause. Clinical Guidelines. NCC.WCH. 2015. 283 pages.
  3. Bassuk SS & Manson JE. The timing hypothesis: Do coronary risks of menopausal hormone therapy vary by age or time since menopause onset? Metabolism. 2016 May ; 65(5): 794–803.
  4. Pickar JH, Archer DF, Kagan R, Pinkerton JV, Taylor HD. Safety and benefit considerations for menopausal hormone therapy. Drug Safety. 2017. 16:8, 941-954.
  5. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Grodstein F, Colditz GA, Speizer FE et al. Trends in the incidence of coronary heart disease and chandes in diet and lifestyle in women. N Engl J Med. 2000; 343: 530-537.
  6. Stampfer MJ, Hu FB, Manson JE, Rimm EB, Willet WC. Primary prevention of coronary heart disease in women through diet and lifestyle. N. Engl J Med. 2000; 343: 16.22
  7. McSwenney JC, Rosenfeld AG, Abel WM, Braun LT, Burke LE, Daugherty SL et al. Preventing and Experiencing Ischemic Heart Disease as a Woman: State of the Science. A Scientific Statement from the American Heart Disease. Circulation. 2016; 133: 1302-1331.

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