La Fibrilación Auricular (FA) es la arritmia cardiaca sostenida más frecuente y es una de las principales causas de accidente cerebrovascular (ACV), insuficiencia cardiaca (IC), muerte súbita y morbilidad cardiovascular (CV) en todo el mundo.  Aunque los datos epidemiológicos muestran que los hombres tienen un mayor riesgo de FA en comparación con las mujeres, esta arritmia se asocia de forma independiente con un aumento de 2 veces del riesgo de mortalidad por todas las causas en las mujeres, a diferencia de los varones que es 1,5 veces. (1)

Por otro lado las mujeres con FA tienen mayor riesgo de accidente cerebrovascular, incluso en pacientes anticoaguladas con warfarina; con un riesgo relativo de  ACV isquémico/Ataque Isquémico Transitorio (AIT) 3 veces mayor en mujeres (a diferencia de los varones que es 2 veces mayor) (2). Constituyendo un factor de riesgo independiente para el accidente cerebrovascular en pacientes con FA, especialmente en personas mayores. Es una variable en la escala del CHA₂DS₂-VASc para predicción de riesgo de accidente cerebrovascular (insuficiencia cardíaca congestiva, hipertensión arterial, edad > 75 años (2 puntos), diabetes, accidente cerebrovascular (2 puntos): enfermedad vascular, edad (65 a 74 años) y puntaje de sexo (femenino)) (1).

Las mujeres con FA tienen  más comorbilidades, mayor IC con  función sistólica preservada, menor calidad de vida, y entre los pacientes que se presentan con síntomas atípicos o asintomáticos, las mujeres son tratadas de manera más conservadora que los varones, con menor control del ritmo cardiaco y son sometidas a cardioversión eléctrica o ablación con menor frecuencia (3).

Por otro lado, el riesgo de sangrado también parece ser más alto en las mujeres, el cual ha sido explicado en parte por la dosificación inadecuada del agente  antitrombótico, relacionados principalmente al bajo peso corporal  y los peores resultados clínicos de mujeres tratadas con warfarina, al pobre control de la anticoagulación como se muestra en el bajo porcentaje del tiempo en rango terapéutico (4,5).

Recientemente, Law y col. publicaron un estudio de cohortes que compara los resultados de efectividad y seguridad de los anticoagulantes orales directos (DOACs, por sus siglas en inglés) versus warfarina en varones y mujeres, con estratificaciones según el tiempo en rango terapéutico (TTR).  Se recopilaron datos de los registros médicos electrónicos del Sistema de Informes y Análisis de Datos Clínicos de Hong Kong, e incluyeron pacientes con un diagnóstico nuevo de FA no valvular  entre los años 2010- 2015 (4).

El resultado primario fue compuesto, definido por accidente cerebrovascular isquémico y embolismo sistémico (ACV isquémico/ES); mientras que los objetivos secundarios fueron  hemorragia intracraneal (HIC), hemorragia gastrointestinal (HGI) y mortalidad por todas las causas. Se incluyeron un total de 15,292 pacientes, con el 48% de mujeres. El 45% de varones y 50% de las mujeres recibieron DOACs después del primer diagnóstico de FA y el fármaco más usado fue el dabigatran (63% en ambos géneros).  La edad promedio fué 71.7 ± 10.8 años en varones y 75.8 ± 10.1 años en mujeres. Las mujeres tenían mayor CHA₂DS₂ VASc  versus varones (4.34 ±  1.79  y 2.74 ±  1.24, respectivamente) así como mayor  HAS-BLED (2.96 ±  1.68 y 2.59 ± 1.27).  El seguimiento  fue de 1.23 ± 1.33  años en los varones y 1.29 ± 1.40 años en mujeres.

No hubo diferencias en el riesgo de ACV isquémico/ES en los grupos de DOACs y warfarina en ambos sexos, aunque las mujeres tenían una tendencia menor, con valores no significativos. Tampoco se encontraron diferencias en el sangrado digestivo.

El uso de DOACs se asoció con un menor riesgo de HIC y de mortalidad por todas las causas  en comparación con la warfarina en las mujeres, pero no en los varones.  El menor riesgo de  HIC en las mujeres con DOACs permaneció independiente de la calidad del  control de la anticoagulación en el grupo con monitoreo rutinario del INR, (TTR en rango terapéutico ≥ 60% o no).

Los DOACs se asociaron a reducción de riesgo de ACV isquémico/ES, HGI y mortalidad por todas las causas cuando se comparó con usuarios de  warfarina  sin controles rutinarios de INR en ambos géneros.

En los varones se observaron resultados clínicos comparables con DOACs versus warfarina, mientras que en las mujeres, el uso de DOACs se asoció con un menor riesgo de HIC y mortalidad por todas las causas. El monitoreo rutinario del  INR puede dar resultados clínicos comparables entre los DOACs y la warfarina en ambos sexos. Sin embargo, el menor riesgo de HIC se mantuvo en las mujeres con DOACs cuando se compararon con los usuarios de warfarina independiente del buen o mal control de INR (4).

Discusión:

En general las mujeres están  poco representadas en los diferentes ensayos clínicos cardiovasculares y la mayoría de los estudios no fueron diseñados para evaluar específicamente las diferencias según el género. Se ha reportado mayor riesgo trombótico y hemorrágico en las mujeres con FA y entre los posibles factores se tiene las diferencias en la función endotelial, la agregación plaquetaria y en los mecanismos de coagulación, en los cuales el componente hormonal juega un rol importante.

Law y col. muestran diferencias en la respuesta al tratamiento anticoagulante oral, resaltando la importancia de las mediciones regulares de INR para pacientes con warfarina y sugieren que la monitorización regular del INR desempeña un papel importante para lograr los mejores resultados clínicos entre los usuarios de warfarina. Independiente del nivel de control del INR, las mujeres tuvieron mejores resultados en HIC y mortalidad por todas las causas, situación que refuerza aún más los posibles mejores resultados clínicos de los DOACs en las mujeres.

Esto puede implicar un diferente perfil de eficacia y seguridad de los DOACs en  pacientes con fibrilación auricular según el sexo, lo que debería confirmarse en estudios posteriores; por otro lado se necesitan más estudios prospectivos para evaluar los posibles mecanismos responsables de estas diferencias según el género (5). Es importante además evaluar si dichos resultados son reproducibles en nuestra población latina.

Paciente mujer de 52 años. TIA previo a los 50 años.  Dx. FA paroxística. Sometida a ablación por radiofrecuencia. A). Ritmo de base fibrilación auricular. B) Registro intracavitario en fibrilación auricular. C) Registro post ablación, con evidencia de bloqueo de salida de venas pulmonares. D). Imagen aurícula izquierda post aislamiento de venas pulmonares mediante sistema de navegación CARTO 3D.

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BIBLIOGRAFÍA

1. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS The Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC Endorsed by the European Stroke Organisation (ESO) Paulus Kirchhof, Stefano Benussi, Dipak Kotecha , Anders Ahlsson, Dan Atar, Barbara Casadei, Manuel Castella, Hans-Christoph Diener, Hein Heidbuchel, Jeroen Hendriks, Gerhard Hindricks, Antonis S. Manolis, Jonas Oldgren, Bogdan Alexandru Popescu, Ulrich Schotten, Bart Van Putte, and Panagiotis Vardas.
2. Tommy Andersson, Anders Magnuson , Ing-Liss Bryngelsson, Ole Frøbert, Karin M. Henriksson, Nils Edvardsson, Dritan Poçi. Gender-related differences in risk of cardiovascular morbidity and all-cause mortality in patients hospitalized with incident atrial fibrillation without concomitant diseases: A nationwide cohort study of 9519 patients. International Journal of Cardiology 177 (2014) 91–99.
3. Nikolaos Dagres, Robby Nieuwlaat, Panos E. Vardas, Dietrich Andresen, Samuel Lévy, Stuart Cobbe, Dimitrios Th. Kremastinos, Günter Breithardt, Dennis V. Cokkinos, Harry J. G. M. Crijns. Gender-Related Differences in Presentation, Treatment, and Outcome of Patients With Atrial Fibrillation in Europe A Report From the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation . Journal of the American College of Cardiology Vol. 49, No. 5, 2007
4. Sharon W.Y. Law, Wallis C.Y. Lau, Ian C.K. Wong, Gregory Y.H., Michael T. Mok, Chung-Wah Siu, Esther W. Chan. Sex-Based Differences in Outcomes of Oral Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation . Journal of the American College of Cardiology . Vol 72, N° 3, 2018.
5. Giulia Renda, Raffaele De Caterina. Sex Implications in the Response to Anticoagulant Therapy in Atrial Fibrillation . Editorial Comment. Journal of the American College of Cardiology . Vol 72, N° 3, 2018.