Diferencia de sexo en la fisiopatología cardiovascular

Diferencia de sexo en la fisiopatología cardiovascular

Porque las mujeres están sobrerrepresentadas en la Insuficiencia Cardiaca con Fracción de eyección preservada. La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), continúa siendo un gran desafío en la cardiología, por su alta prevalencia, alta tasa de mortalidad y ausencia de tratamiento efectivo. La epidemiología tiende a ser a favor del sexo femenino en

Porque las mujeres están sobrerrepresentadas en la Insuficiencia Cardiaca con Fracción de eyección preservada.

La insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (ICFEp), continúa siendo un gran desafío en la cardiología, por su alta prevalencia, alta tasa de mortalidad y ausencia de tratamiento efectivo. La epidemiología tiende a ser a favor del sexo femenino en su mayoría, relacionando los mecanismos de estas diferencias y su entendimiento detrás de la fisiopatología y fenotipo, esto permitirá identificar metas terapéuticas en dicha población.

Deseo comentar este artículo de Circulation en la autoría de Anna L. Beale , Philippe Meyer, Thomas H. Marwick y colaboradores (1). Los autores analizan variables como la función cardiaca, circulación pulmonar, estructura o comorbilidades que probablemente influyen en la predisposición del sexo femenino para la ICFEp, destacando factores como el embarazo, preeclampsia, déficit de hierro, y de igual manera se establece la importancia de criterios diagnósticos, terapias y estratificación de riesgos.

Tomando en cuenta la edad y el envejecimiento, en la mujer se incrementa la rigidez del Ventrículo Izquierdo (VI), la fracción de eyección aumenta en ambos sexos, pero la contracción se reduce en su velocidad. Existe similitud en los cardiomiocitos, pero la mujer experimenta menos tendencia a hipertrofia o remodelación del VI que el hombre.

En relación con la función y estructura cardiaca, está establecido que en condiciones normales la mujer posee, a diferencia de los hombres, un diámetro reducido del VI al igual que la fracción de eyección, pero mantiene un gasto cardiaco similar debido a la frecuencia cardiaca aumentada en reposo.

La incompetencia cronotrópica en la mujer, puede contribuir a reducir el consumo máximo de oxígeno, esto lo evidenciamos con el ejercicio. El sexo femenino posee cámaras izquierdas más reducidas, depende bastante del ritmo cardiaco, el cual para satisfacer las demandas del gasto cardiaco durante el mismo debe aumentar.

En relación con la disfunción auricular izquierda, no existe evidencia de diferencias significativas relacionadas al sexo que contribuya a la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca. La presencia de fibrilación auricular en la mujer podría favorecer un riesgo elevado para desarrollar insuficiencia cardíaca, recordando el estudio TOPCAT, donde se asoció a mayor tasa de ingresos en comparación con los hombres.

Dentro de los mecanismos relacionados con disfunción ventricular izquierda se menciona el bajo nivel de estrógeno que activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, en conjunto con una caída del óxido nítrico por la menopausia, aumento de  la síntesis del colágeno y la disfunción diastólica del VI. Ésta a su vez también se ve influenciada por la rigidez del cardiomiocito y proteínas estructurales que disminuyen su función pro acción de los estrógenos. Se describen teorías del manejo del calcio, metabolismo ineficiente y mayor absorción de ácidos grasos diferente al sexo masculino.

Basándose en la circulación sistémica y pulmonar, es conocido que las alteraciones de la función vascular, así como los cambios en la mecánica ventricular contribuye a la ICFEp.  En el sexo femenino se describe mayor presión de pulso, arcos aórticos más rígidos y pequeños, independiente del tamaño y frecuencia cardiaca, así como aumento de la rigidez de las arterias y alteración del endotelio lo cual traduce en cambios directos a disfunción diastólica del VI.

La predisposición de mujeres ancianas a ICFEp en gran parte es debido a la disminución del acoplamiento atrio ventricular, diferente en el hombre en el cual se mantiene.

La Hipertensión pulmonar idiopática es más prevalente entre las mujeres, la cual es clave en la fisiopatología y clínica de la ICFEp. Ésta también puede aparecer por edad avanzada, regurgitación mitral, siendo esta última más frecuente en el sexo femenino. En estudios realizados se ha observado un mayor aumento de la presión cuña capilar en mujeres que en los hombres durante administración rápida de solución salina, lo cual traduce en un aumento de la presión en aurícula derecha y suele ser indicativo de deterioro de la función diastólica del VI y restricción pericárdica.

De acuerdo a las comorbilidades en ICFEp, la Hipertensión Arterial incrementa el riesgo de falla, siendo ésta más prevalente en las mujeres que en los hombres, contribuyendo a mayor daño de órganos, no obviando en lo que respecta a este tema la hipertrofia del VI y mayor respuesta ante la hipertensión de una manera diferente a los hombres de adaptarse a la sobrecarga.

La enfermedad coronaria en la mujer suele presentarse con disfunción microvascular y endotelial, vasoespamo o enfermedad coronaria no obstructiva, demostrando que el infarto de la microvasculatura juega un rol importante en la fisiopatología de la ICFEp.

Dentro de los determinantes extracardiacos en la función miocárdica, se ha correlacionado a marcadores inflamatorios con disfunción diastólica y Falla cardiaca con FEp. Se menciona como ejemplo las enfermedades autoinmunes más frecuentes en mujeres como lo es la artritis reumatoide, también el hecho de tener una mayor respuesta pro inflamatoria y como consecuencia inflamación sistémica. La afección miocárdica puede ser debido a comorbilidades prevalentes en mujeres, como diabetes, obesidad, enfermedad renal crónica, déficit de hierro, hipertensión y preeclampsia.

La diabetes se encuentra dentro de las comorbilidades no cardiacas con mayor incidencia en la mujer que en el hombre, elevándose a 5 veces en relación a 2.4 en el hombre. Asimismo la obesidad a nivel mundial prevalece más en las mujeres que en el hombre, siendo ésta causa de disfunción diastólica y dilatación de la aurícula izquierda en mayor proporción que en el hombre, condición asociada a falla cardiaca con FEp.

El déficit de hierro afecta el metabolismo celular del miocardio, el estrés oxidativo y la respuesta inmune; es importante señalar que la mujer posee más déficit de hierro que el hombre y se asocia a peor pronóstico en la ICFEp.

Como potenciales factores de riesgo de falla cardiaca con FEp se hace alusión a la correlación entre paridad y disfunción diastólica, en la siguiente década del último parto. La edad, uso de cigarrillos, índice de masa corporal y el parto se mantienen como predictor independiente de disfunción diastólica del VI en un estudio de 710 mujeres, pero este estudio fue realizado en un centro de referencia para ecocardiograma sin conocer la historia natural o evolución de la misma, pero si se puede tomar en cuenta la remodelación del miocardio por embarazos repetidos puede predisponer a disfunción diastólica.

La preeclampsia favorece a remodelación del VI y la disfunción diastólica, persistiendo por 6 a 12 meses post parto, asociada ésta a complicaciones cardiovasculares como hipertensión a largo plazo, aumentando el riesgo de falla cardiaca con FEp.

La ICFEp no es exclusiva de las mujeres, ambos sexos comparten causas como el envejecimiento, diabetes, obesidad, hipertensión arterial, enfermedad coronaria, pero se ha observado falla cardiaca con fracción de eyección reducida (FEr) como predictor mayor en el sexo masculino. Existe evidencia de mayor resistencia a pérdida de cardiomiocito en el contexto de un infarto en la mujer, como también mayor rescate de los mismos con intervención coronaria y tasas más bajas de re expansión del infarto, con remodelación del VI menos excéntrica lo cual protege el desarrollo de IC FEr.

En conclusión, existen implicaciones futuras, como se destaca en esta revisión, del papel de la inflamación, los niveles de proteínas C –reactiva podría ser una herramienta para el diagnóstico de la misma. El ecocardiograma, definiciones más claras en las diferencias del mismo y sus cambios con el envejecimiento garantizarían un mejor algoritmo diagnóstico.Es necesaria una diferencia más clara de la hemodinámica del consumo de oxígeno y ejercicio en ICFEp.Los avances con relación a estrategias efectivas para el pronóstico y manejo aún son limitados. Es importante la realización de más estudios relacionados con la aparición de ICFEp en la multiparidad y la preeclampsia como exposiciones únicas.Hasta la actualidad la mujer posee mayor predisposición a ICFEp que el hombre, por su diferencia en la respuesta del miocardio ante las comorbilidades, por lo que de acuerdo a estas diferencias se hace imperioso la necesidad de investigaciones a futuro en beneficio de innovación tanto en mujeres como en los hombres con Falla Cardiaca FEp. Consideramos aún el sexo femenino se encuentra subrepresentado en los ensayos clínicos de Falla cardiaca con FEp relacionado a la real prevalencia existente de la misma.   

  • . Ver link de interés AQUI

Referencia Bibliográfica 

  1. Beale A, Meyer P, Marwick T et al. Sex Differences in Cardiovascular Pathophysiology. Why Women Are Overrepresented in Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Circulation. 2018;138:198–205.

DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.034271

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